病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎的对症治疗

一、病毒性心肌炎的发病症状

　　病人常先有发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、浮肿，甚至Adams-Stokes综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源性休克。

　　体格检查可发现：

　　(1)与发热不平行的心动过速或心率异常缓慢、各种心律失常；

　　(2)心脏正常或轻度扩大，显著的心脏扩大提示心肌损害严重；

　　(3)第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心律样；若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音；心尖区可闻及第3心音及收缩期(一般不超过三级)或舒张期杂音，系由心脏扩大致二尖瓣关闭不全或相对狭窄所致，心肌炎好转后杂音可消失；

　　(4)可发现各种心律失常；

　　(5)重症心肌炎者可出现左心或左、右心同时发生衰竭的体症，如肺部啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等，病情严重者可出现心源性休克。

二、病毒性心肌炎如何检查

　　1.心电图

　　(1)窦性心动过速、缓慢心律失常、一至三房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。部分患者起病后迅速出现三度房室传导阻滞，为猝死的原因之一。

　　(2)2个以上R波为主的导联T波倒置、平坦或降低　　(3)2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波；有的患者可见R波幅度减低。合并心包炎者常有ST段上升，若单纯表现为ST段抬高呈单向曲线，则可能与心包及心包下心肌受累有关。少数病人心电图可酷似急性心肌梗死，表现为ST段抬高呈单向曲线、病理性Q波。

　　(4) 频发房性、房室交界性或室早，早搏可为单源、多源、成对，多数室早无固定的联律间期，提示存在异位兴奋灶。可见自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室速，心房扑动或心房颤动。心室扑动或心室颤动少见，为猝死的原因之一。

　　2.影像学检查

　　胸部X线、超声心动图、核素心脏检查，可发现心脏增大、心功能减退等表现。

　　3. 其它实验室检查：

　　(1)白细胞计数可升高，急性期血沉可增快，C反应蛋白升高。从咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒。

　　(2) 病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌钙蛋白1或T明显增高，且在急性期中有动态变化。

　　(3) 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

　　(4)病毒抗体、病毒特异性IgM检测阳性。

　　(5)心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

三、病毒性心肌炎的诊断方法

　　(一)诊断病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎证据和病毒感染证据的基础上。为此，必须具备：

　　1.心肌炎的临床表现 有胸闷、心悸、心脏扩大、心律失常或心力衰竭等心脏明显受损的表现，心电图上有ST-T改变与异位心律或传导阻滞等心肌病变的证据。

　　2.病毒感染的证据

　　①有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。

　　②血清病毒中和抗体测定阳性结果。如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度(在起病早期和2～4周各取血标本一次)，如二次抗体效价示升高4倍以上或其中一次抗体效价≥640者为阳性。

　　③咽、肛门病毒分离，如阳性有辅助诊断意义，但其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。

　　④用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。

　　⑤心肌活检，从心肌组织中检测到病毒RNA。

四、病毒性心肌炎的对症治疗

　　(1)心源性休克：24小时分4～6次静脉注射大剂量VitC，总量可达30g/日。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能，给予糖皮质激素，如吸氧，使用镇静剂等。

　　(2)心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，具体用药方法及注意事项参见“心功能不全”。但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒(常表现为心律失常)，故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾；必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。

　　(3)缓慢性心律失常：严重窦缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或654-2、大剂量VitC，试用氨茶碱(0.25～0.5g)、烟酰胺(600～1400mg)、心先安(60～90mg)静脉点滴。多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。

　　(4)快速性心律失常：β阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用β阻滞剂、洋地黄、地尔硫?或维拉帕米；若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮；必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给于糖皮质激素治疗；必要时置入ICD。

　　7.ACEI、AngⅡ受体拮抗剂 早期应用可阻断病毒心肌炎患者的心肌自身修复过程，加重病情发展。故急性期不能作为干预心肌纤维化的合适时机，干预最佳时期为慢性期。