肥胖性心肌病要预防 健康饮食最重要

一、肥胖性心肌病的病症

　　1.症状 轻、中度肥胖患者虽可出现心室肥厚，但一般不出现循环淤血的症状。肥胖性心肌病患者可有较长的无症状期，最早、最常见的症状是运动后呼吸困难，端坐呼吸。这些症状呈发作性，系由于舒张功能受损所致，患者的心排出量增高，心脏收缩功能正常，近期体重增加可导致症状的加重。如果首次发作时心脏收缩功能正常，这些症状可在10～15年内反复发作、加重，其心脏收缩功能可一直长期保持相对良好。反之，如出现心功能减低，一般来说其预后差，但其病程尚不十分清楚。部分患者有呼吸暂停/换气不足综合征，这部分患者中，除体循环和肺循环充血的症状外，尚可伴有嗜睡、精神萎靡及定向障碍等，系由于中枢神经水肿引起。昏迷罕见，而猝死常见。在有右心功能不全时，可出现上腹不适、腹胀等。

　　2.体格检查 心功能衰竭患者心脏听诊有时可闻及收缩期第四心音、第三心音以及肺动脉瓣第二心音亢进。颈静脉虽充盈，但常难以观察到。肺部常闻及捻发样细湿啰音。几乎每个过度肥胖者均可出现肝大、腹水以及双下肢非凹陷性水肿。那些有呼吸暂停/换气不足综合征的患者，可有发绀，常见发作性呼吸困难，也可有结膜充血、视网膜充血及视盘水肿等。

二、肥胖性心肌病的检查方法

　　实验室检查：

　　化验检查低氧血症，常伴有呼吸性酸中毒，但随着循环淤血的改善，可有一定程度的好转。

　　其他辅助检查：

　　1.心电图 有电轴左偏，或右偏伴肺型P波，低电压。尽管解剖学证实左心室肥厚，但在心电图上并不显示，可能是由于左、右心室同时增大所致。循环充血反复发作的患者，可出现心房颤动、心房扑动及各种传导阻滞，传导系统的脂肪浸润及左房扩大为其病理基础。那些有呼吸暂停/换气不足综合征的患者，可有窦房结病变，如窦性停搏、窦房结传出阻滞，可有临床症状，心脏猝死概率较高，原因尚不十分清楚。

　　2.X线胸片 肥胖性心肌病的胸片可以正常，最多的表现是心脏扩大，肺部淤血。

　　3.超声心动图 80%～98%肥胖性心肌病患者，可以用经胸彩色多普勒超声心动图(TTE)观察其主要结构，70%的患者可进行完整的TTE检查。由于心脏在胸腔内的位置与正常人有差异，有些“向上翘”，所以TTE检查的声窗较正常有所不同、不理想，剑下超声图像亦不理想。约半数患者，不能观察到理想的心内膜面或测量射血分数。经食管超声心动图(TEE)应该能弥补TTE的不足，但尚无在过度肥胖患者应用TEE的报道。患者左室充盈压增高。有人用多普勒超声研究，血压正常的肥胖患者的过二尖瓣血流压力减半时间较非肥胖的高血压患者或正常人均延长，左室充盈峰值速度较对照组高。部分患者右室扩大、肥厚，右室收缩功能的研究较少，曾有报道肥胖患者右室功能降低，射血分数8%～22%。

三、肥胖性心肌病的治疗

　　1.降低体重 降低体重是治疗肥胖性心肌病最有效的长期治疗方案。有效的减肥，许多心脏结构异常和血流动力学可以得到明显的改善，血压可降至较低水平，如果能维持1～3年，所有肥胖患者收缩压和舒张压似乎都会降低。随着体重降低，患者血容量、心排血量及身体氧耗量降低，运动时心排血量及身体氧耗量也较减肥前降低。然而减肥后静息及运动时心率、左室舒张末压、肺血管楔压、体循环血管阻力及肺动脉压不降低。已经报道证实，降低体重可以使肥胖性心肌病的充血性心衰症状逆转，那些有睡眠呼吸暂停/换气不足综合征的肥胖患者也如此。

　　尚无研究证明减肥后左心室肥厚能逆转，也说明左室舒张顺应性的降低伴随着左室肥厚。曾有报道肥胖通气不足者，随着体重的减低，心电图的肺性P波、V1-V3导联的T波倒置及心脏电轴右偏可恢复正常。

　　应采取低热量、低盐限制饮食，以及适当的运动等措施，长期坚持可使体重逐渐降低。饥饿性限食(starvation diets or fasting)一样有效，但危险性大，一般不采用，因为它可引起心肌的钾浓度降低，在那些心电图QT间期延长、乳酸中毒及心功能失常患者，易引起心室颤动，致使患者猝死。严重的低热量低钠限制饮食和饥饿性限食可造成排钠利尿及血容量减少，引起交感神经活性的降低，可导致那些血压原本正常的患者发生体位性低血压、头晕、甚至晕厥。

　　2.对症治疗

　　(1)肥胖性心肌病患者出现急性充血性心衰，或严重的肺循环和体循环淤血时，应用利尿药和给氧是紧急的处理方法。同时应进行超声心动图检查以判断心功能状态。患者出现收缩功能受损时，可用洋地黄制剂。应用血管扩张药的经验有限。急性处理还应该包括低盐限制饮食。

　　作为长期治疗方案，低盐限制饮食、应用利尿药和控制高血压、对于预防充血性心衰的复发是必要的。在某些患者，洋地黄类和血管扩张药有效。

　　(2)如出现快速心房颤动、心房扑动，可用洋地黄制剂控制心室率。应该强调患者血清洋地黄水平与患者肌肉有关，而非过度肥胖患者的体重。应注意监测血钾水平，以防洋地黄类药物中毒。根据左心功能状态，考虑是否加用β受体阻滞药或维拉帕米。

　　(3)控制严重的高血压。对改善高血压肥胖患者的左室功能受损有益。

　　(4)抗凝治疗：静脉血栓和肺栓塞有一定的发病率，对于那些无禁忌证的患者，预防性应用肝素治疗似乎有道理，但尚无研究证实其疗效。

四、肥胖性心肌病的并发症与预后

　　并发症

　　本病可有充血性心力衰竭、心律失常、高血压等并发症。

　　1.心力衰竭 体重系数增加与心力衰竭危险相关。研究发现，在对已知危险因素校正后，体重系数每增加1，男性心力衰竭危险增加5%，女性增加7%。与体重正常女性相比，超重女性的心衰危险高50%，肥胖女性的心衰高1倍。

　　2.心律失常 肥胖者全血容量增加，心脏代偿性输出量增多，心脏负荷加重，应激性增加，易促发心律失常。

　　3.高血压 肥胖者高血压的发生率为非肥胖者的5倍。

　　预后

　　轻、中度肥胖者虽可出现心室肥厚，但一般不出现循环淤血的症状，过度肥厚者，可出现进行性气急、端坐呼吸以及下肢水肿。这些症状可在几年内，甚至更长时间内发复加重。如出现第1次症状时，测定心功能是正常的，尽管其症状反复发作10～15年，其心功能可一直长期保持相对良好，反之，如出现心功能减低，一般预后差。肥胖患者通过长期坚持采用低热量、低盐饮食以及适当的运动等措施，可使体重逐渐降低，心脏结构异常和血流动力学可以得到明显的改善，血压可降至较低水平，但心室肥厚是否能逆转，尚无证据。