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慢性心力心衰的那些你知道哪一点

2017-07-18 13:43 来源：网友分享

一、慢性心力心衰临床表现

　　一、基本病因

　　几乎所有类型的心脏、大血管疾病可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为原发性心肌损害及由于心脏长期负荷过重，心肌由代偿最终发展为失代偿两大类：

　　（一）原发性心肌损害

　　1、缺血性心肌损害、冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。

　　2、心肌炎和心肌病各种类型的心肌炎及心肌病均匀客观导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

　　3、心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最为常见，其他如维生素B1缺乏及心肌淀粉样变形等均属罕见。

　　（二）心脏负荷过重

　　1、压力负荷（后负荷）过重见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血量，持久的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。

　　2、容量负荷（前负荷）过重见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量，但超过一定限度即出现失代偿表现。

　　二、诱因有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有：

　　1、感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。感染性心内末膜炎作用心力衰竭的诱因也不少见，陈因其发病隐袭而易漏诊。

　　2、心律失常心房抽动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

　　3、血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

　　4、过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

　　5、治疗不当如不当停用洋地黄类药物或降压药等。

　　6、原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

二、慢性心力心衰的检查

　　一、X线检查

　　1、心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。

　　2、肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺。

　　由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

　　二、超声心动图

　　1、比X更准确地提供各心腔大小变化及心瓣结构及功能情况。

　　2、心脏功能

　　（1）收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便实用。正常EF值＞50％，运动时至少增加5％。

　　（2）舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高地E/A比值降低。如同时记录心音图可测定心室等容舒张期时间（C、D值），它反映心室中东的舒张功能。

　　三、放射性核素检查

　　放射性核素心血池显影，除有助于判断心室腔大小外，以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值，同时还可通过记录放射活性－时间曲线计算左性最大充盈率以反映心脏舒张功能。

　　四、心－肺吸氧运动试验

　　在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。运动时肌肉的需氧量增高，需要心排血量相应地增加。正常人每增加100ml/（min.m2）的耗氧量，心排血量需增加600ml/min.m2）。当患者的心排血量不能满足运动时的需要，肌肉组织就需要从流经它的单位容积的血液中提取更多的氧，结果时动、静脉血氧差增大。在氧供应绝对不足时，即出现无氧代谢，乳酸增加，呼吸中CO2含量增加。进行心－肺吸氧运动试验时，求得两个数据。

　　（一）最大耗氧量[VO2max，单位：ml/（min.kg）]即运动量虽继续增加，但好氧量已达峰值不再增加，表明心排血量已不能增加。心功能正常时，此值应＞20，轻－中度心功能受损时为16－20，中至重度损害时为10－15，极重损害时则＜10。

　　（二）无氧阈值即呼气中的CO2的增加超过了耗氧量的增加，标志着无氧代谢的出现，以开始出现林着增加不成比例的氧耗量作为代表值，故此值愈低说明心功能愈差，心功能正常时此值＞14ml/（min.kg）。

　　五、有创性血流动力学检查

　　对心功能不全患者多采用飘浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏系数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能，正常时CI＞2.5L/（min.m2）；PCWP＜12mmHg。

　　诊断：心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明显的器质性心脏病的诊断心衰的症状是诊断新的重要依据。批发、无力等由于心排血量的症状无特异性，诊断价值不大。而左心衰竭的肺淤血引起成的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。

三、慢性心力心衰的治疗

　　一、治疗原则和目的

　　临床研究表明纠正心力衰竭时的血流动力学异常，缓解症状的短期治疗并不能改善患者长期预后和降低死亡率。因此，治疗心力衰竭不仅能限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如节抗神经体液因子的过分激活等。除缓解症状外，还应达到以下目的：①提高运动耐量，改善生活质量；②防止心肌损害进一步加重；③降低死亡率。

　　二、治疗方法

　　（一）病因治疗

　　1、基本病因的治疗大多数心力衰竭的病因都有针对病因的方法，如控制高血压已不困难；药物、介入及手术治疗改善冠心病如原发性扩张型心肌病等则办法不多。病因治疗的最大障碍是发现和治疗过晚，很多患者常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日终至发展为严重的心力衰竭不能耐受手术，而失去了治疗的时机。

　　2、消除诱因常见的诱因为感染特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗。对于发热持续一周以上者应警惕感染性心内膜炎的可能性。心律失常特别是心房颤动也是诱发心力衰竭的常见原因，对心室率很快的心房颤动，如不能及时复律应尽快控制心室率。潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意检查并予以结症。

　　（二）一般治疗

　　1、休息控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也使消化功能减低，肌肉萎缩。因此，对需要静卧的患者，应帮助患者进行四肢被动活动。恢复期的患者应根据心功能状态进行适量的活动。

　　2、控制钠盐摄入心衰患者血容量增加，且体内水钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状，但应注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。

　　（三）药物治疗

　　1、利尿剂的应用

　　利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，推动排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。但是它并不能提高心肌的收缩力，不能使排血量增加，以左室充盈力不太高的情况下，大量利尿可使心排血量下降。常用的利尿剂有：

　　（1）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸。由于钠－钾交换也使钾的吸收降低。噻嗪类中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药，25mg每周两次或隔日一次。这种用法不必加用钾盐。对较重的患者用量可增至每日75－100mg，分2－3次服用，同时补充钾盐，否则可因低血钾导致各种心律失常。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，沉淀应用应注意监测。

　　（2）袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表，作用于henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服20mg，2－4小时达高峰。对重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量100mg，每日2次。更大剂量不能收到更好的利尿效果。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。

　　（3）保钾利尿剂：常用的有①螺内酯（安体舒通）：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失，一般用20mg，每日三次。②氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿剂和用，起到保钾作用，一般50－100mg，每日2次。③阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者，5－10mg，每日2次。保钾利尿剂，可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾的可能性不大，但不宜同时服用钾盐。

　　电解质紊是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应随时检测。血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。对于血钠过低者，应谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者又称为难治性水肿，患者水钠均有潴留，而水的潴留更多。患者尿少而比重低，严重者可出现水中毒。可试用糖皮质激素。体内钠不足多因利尿过度所致，患者容量减低，尿少而比重高，此时应给以高渗盐水补充钠盐。

　　2、血管扩张剂的应用如前所述，心力衰竭时，由于各种代偿机制的作用，周围循环阻力增加，心脏的前负荷也增大。70年来以后，大量的多中心临床试验结果表明扩张血管疗法能改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻淤血症状。

　　（1）小静脉扩张剂：小静脉是容积血管，即使轻微扩张也能使有效循环血量减少，降低回心血量。随着回心血量的减少，左室舒张末压及肺循环压下降，肺淤血减轻。但与应月利尿剂一样，血管扩张剂不能增加心排血量。单纯扩张小静脉的药不多，临床上以硝酸盐制剂为主。硝酸甘油0.3－0.6mg舌下含化，2分钟内起效，持续15－30分钟，可重复使用，方便快捷，重症患者可用静脉滴注，从小剂量开始，维持量50－100μg/min。硝酸异山梨酯（消心痛），2.5－5mg舌下含化每2小时1次，临床上对慢性心衰应用更多的是口服制剂，10－20mg每日3－4次，缓释剂型可减少每日用药次数。

　　（2）小动脉扩张剂：使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高，有利于心室的负荷降低，与此同时，左室舒张末压及相应的肺血管压力也下降，肺淤血改善，恰当地用药使周围循环阻力下降的同时，心排血量增加，而血压的变化不明显。

　　扩张小动脉的药物很多，如α1受体阻滞剂（哌唑嗪）、乌拉地尔等、直接舒张血管平滑肌的制剂（双肼屈嗪）、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂以及血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等。但在临床应用中哌唑嗪由于其很快出现耐药性难以发挥疗效；钙通道阻滞剂的效果也不佳，特别是短效制剂甚至增加并发症和死亡率，可能与其负性肌力作用、肾素－血管紧张素系统激活有关。ACE抑制剂用于治疗心力衰竭，除了其扩张血管作用与尚有更多的有利作用，已广泛用于临床。

　　值得注意的是，对于依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及边心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

　　（四）增加心排血量

　　对于已有心力衰竭的患者应用正性肌力药物可增强心肌的收缩，明显提高心排血量，是治疗心力衰竭的主要药物。

　　1、洋地黄类药物用于治疗心衰已有200余年的历史，1997年结束的包括7788例大样本，以死亡为观察终点的DIG研究证实在其他药物没有差别的情况下与对照组织相比加用地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但观察终期的生存率地高组与对照组之间没有差别。

　　（1）药理作用

　　1）正性肌力作用：洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+－K+ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行高唤，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。而细胞内K+浓度降低，成为音地黄中毒的重要原因。

　　2）电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血过低时，更易发生各种快速性心律失常。

　　3）迷走神经兴奋作用：对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。长期应用地高辛，即使是较小剂量也可以对抗心衰时交感神经兴奋有不利影响。

　　（2）洋地黄制剂的选择：常用的洋地黄制剂为地高辛、洋地黄毒甙及毛花甙丙（地西兰）、毒毛花甙K等。

　　1）地高辛：口服片剂每片0.25mg，口服后经小肠吸收2－3小时越浓度达高峰。4－8小时获最大效应。地高辛85％由肾脏排出，10％－15％由肝胆系统排至肠道。本药的半衰期为1.6天，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳定，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。所采用的自开始即使用维持量的给药方法称之为维持量法。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂使用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次0.25mg。

　　2）洋地黄毒甙：片剂每片0.1mg，因半衰期长达5天，在开始使用时必应用负荷量，否则需连续服药3－4周血浆浓度达稳态，故临床上已少用。

　　3）毛花甙丙：为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1－2小时达高峰，每次0.2－0.4mg稀释后静注，24小时总量0.8－1.2mg，使用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别使用于心衰伴快速心房颤动者。

　　4）毒毛花甙K：亦为快速作用类，静脉注射后5分钟起作用，0.5－1小时达高峰，每次静脉用量为0.25mg，24小时总量为0.5－0.75mg，用于急性心力衰竭时。

　　（3）应用洋地黄的适应证：心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证，但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗不尽相同。

　　对缺血性心脏病、高血压、心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性力衰竭效果较好，这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰音地黄治疗效果欠佳。

　　肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，等等心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。

　　（4）洋地黄中毒及其处理

　　1）影响洋地黄中毒的因素：洋地黄轻度可毒剂量约为有效治疗量的2倍，这本身就表明洋地黄用药安全窗很小。心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。水、电解质紊乱特别是低血钾，是常见的引起洋地黄中毒的原因；肾功能不全以及其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病通常药物如胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及阿司匹林等均可降低高辛的经肾排泄率招致中毒。在住院病人中洋地黄中毒的发生率约为10％－20％。

　　2）洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴游有关传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST－T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。

　　洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给药法（不给负荷量）以来更为少见。测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0－2.0ng/ml，但这种测定需结合临床表现来确定其意义。

　　3）洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、第一度分室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补嘎，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5－1.0mg为皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。

　　2、非洋地黄类正性肌力药

　　（1）肾上腺社体兴奋剂：多巴胺及多巴酚丁胺是70年代中期研究出来应用于临床的药物，可用于心衰的治疗。多巴胺是去甲肾上腺素的前提，其作用随应用剂量的大小而表现不同，较小剂量[2μg/（kg.min）]表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。这些都是治疗心衰所需的作用。此外，患者对多巴胺的反应个体差异较大，应由小剂量开始逐渐增强，以不引起心率加快及血压升高为度多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通过兴奋β1受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率反应也比多巴胺小。用药剂量与多巴胺相同。

　　（2）磷酸二酯酶抑制剂：其作用机制是抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，进一步使细胞膜上面的蛋白即酶活性增高，促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+内流增加，心肌社所力增加。临床应用的制剂有氨力农和米力农，后者增加心肌收缩力的作用比前者强10－20倍，作用时间短，副作用也较少，两者均能改善心衰症状及血流动力学各参数氨力农用量为负荷量0.75mg/kg，稀释后静脉注入，再以5－10μg（kg.min）静脉滴注，每日总量100mg。米力农用量为0.75mg/kg，稀释后静注，继以0.5μg/（kg.min）静脉滴注4小时。

　　磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，但已有大系列前瞻性研究证明长期应用米力农治疗重症慢性心衰患者，其死亡率较不用者更高，其他的相关研究也得出同样的结论，因此，此类药物仅限于短期应用。

　　心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加强，而导致死亡率反而增高。这在理论上也是可以理解的，即使是已有200余年应用历史的洋地黄，可以改善心衰症状的事实也是公认的，但大样本研究证明它的远期结果并不能降低总死亡率。因此从心衰的总体治疗来看，单纯依靠正性肌力药物仅仅着眼于暂时的症状改善，全面考虑心衰的病理生理，是不能改善沉淀预后的。

　　（五）抗肾素－血管紧张素系统相关药物的应用

　　1、血管紧张素转换酶抑制剂的应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂临床应用时，多被划为血管扩张剂，但在用于心力衰竭时，其作用远非血管扩张剂所能概括。其主要作用机制为：①扩血管作用；②抑制醛固酮；③抑制交感神经兴奋性；④可改善心室及血管的重构。临床上使用ACE抑制剂治疗心力衰竭的疗效是肯定的，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用ACE抑制剂，症状可明显减轻。其副作用较少，刺激性咳嗽可能是患者不能耐受治疗的一个原因，有肾功能不全者应慎用。首次剂量宜小，以免使血压过低。国外已也不少大规模临床试验均证明即使是重度心力衰竭应用ACE抑制剂可以明显改善远期预后，降低死亡率。

　　提早对心衰竭进行治疗，从心脏尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。通过ACE抑制剂降低心衰患者抵偿性神经－体液的不利影响，限制心肌、小血管的重构，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的到来，降低远期死亡率的目的。

　　ACE抑制剂种类很多，在选择应用时主要考虑其半衰期长短，确定用药剂量及每日用药次数。卡托普利为最早用于临床的含巯基的ACE抑制剂，用量为12.5－25mg每日两次；贝那普利（苯普那利）半衰期较长并有1/3经肝脏排泄，对有早期肾功能损害者较适用，用量为5－10mg每日一次；培哚普利亦为长半衰期制剂可每日用一次2－4mg。

　　2、抗醛固酮制剂的应用螺内酯等抗醛固酮制剂作用保钾利尿药，在心衰治疗中应用已有较长的历史。近年来的大样本临床研究证明小剂量（亚利尿剂量，20mg，1－2次/日），的螺内酯对抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

　　（六）β受体阻滞剂的应用

　　从传统的观念来看β受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。但现代的观点认为心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能，但在长期的发展过程中将对心肌产生有害的影响，加速患者的死亡。代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要的组成部分，β受体阻滞剂可对抗这一效应。为此80年代以来不少学者在严密观察下审慎地进行了β受体阻滞剂治疗心衰的临床验证，其中有一项较大规定的临床实验（MDC）应用美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰，与对照组相比其结果证实患者不仅可以耐受用药，还可降低致残率、住院率，提高运动耐量。其他相关试验也有类似结果。

　　进一步的研究是β受体阻滞剂的制剂选择问题，美托洛尔选择性阻滞β1受体而无血管扩张作用；卡维地洛作为新的非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂，用于心力衰竭治疗，大规模临床试验其结果明显优于美托洛尔可明显降低死亡率、住院率以及提高患者的运动耐量。由于β受体阻滞剂确实具有负性肌力作用，临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，适量维持。

　　（六）舒张性心力衰竭的治疗

　　舒张性心功能不全由于心室舒张不良使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血，多见于高血压和冠心病，但这两类患者也还可能同时存在收缩功能不全亦使LVEDP增高，何者为主有时难以区别。如果客观检查LVEDP增高，而心室不大，EF值正常则表明以舒张功能不全为主。最典型的舒张功能不全见于非厚型心肌病。

　　治疗的原则与收缩功能不全有所差别，主要措施如下：

　　1、β受体阻滞剂改善心肌顺应性使心室的容量－压力曲线下移，表明舒张功能改善。

　　2、钙通道阻滞剂降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

　　3、ACE抑制剂有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善脏功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。

　　4、尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。

　　5、对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量减少。

　　6、无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

　　（七）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗

　　“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至其也进展者，但并非指心脏情况以至终末期不可逆者。对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进。电解质紊乱、洋地黄类过量、反复发生的小面积的肺栓塞等。或者患者是否有心脏无关的其他疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩制剂的及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也有试用血液超滤者。

　　对不可逆心衰患者大多是病因无法纠正的，如扩张型心肌病、晚期缺血性心肌病患者，心肌情况已至终末状态不可逆转。其惟一的出路是心脏移植。从技术上看心脏移植成功率已很高，5年存活率已可达60％以上，但限于条件，尚无法普通开展。