我国第一个外科血栓预防管理指南诞生

近日，中华医学会外科学分会发布了《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》(以下简称《指南》)。这意味着中国的外科学界和广大临床医生对于围手术期的精细化管理更上一个台阶。

转变：静脉血栓取代出血成为手术潜伏杀手

一个进行了十几个小时的高难度肿瘤切除，手术圆满成功，患者都快出院时却发生猝死?小小的阑尾炎切除术后，都快出院了，却突然脸色青紫，气短、胸痛、呼吸急促,还好发现及时，但也被送进重症监护室抢救了一周?

“这不是危言耸听，在北京协和医院、复旦大学附属中山医院这样外科全国数一数二的顶尖医院曾经也会发生。这并不是医生手术的问题，导致这个恐怖的杀手就是静脉血栓栓塞症(VTE)。它包括深静脉血栓形成和肺栓塞。”《指南》执笔者之一、复旦大学附属中山医院普外科副主任医师刘凤林介绍。出自协和医学院，留在上海中山医院的他，对二者的情况都很了解。

指南的另一位执笔者，北京协和医院普外科主任医师张太平教授同样感触颇深。他记得自己二十多年前还是住院医师的时候，无论是医生还是病人，都关注手术时会出多少血，外科医生技艺高低某种程度也体现在减少术中出血上。可是近些年来，随着手术器械、微创等技术的提升，术中止血问题已经不是突出的问题。

不过，手术水平的提高，带来的也是疑难杂症患者的增加。比如，原先不能手术的高龄患者，甚至冠心病做过支架的患者都有机会手术，而肿瘤患者也越来越多。这些患者围手术期发生血栓栓塞的风险增加，必须加以重视，需要多学科团队的管理，让病人能够平稳地度过这段危险的时期，顺利康复。

张太平解释，外科病人术前活动减少，麻醉及术中制动、术后长期卧床都使静脉血流明显减慢;麻醉及手术创伤激活凝血系统出现高凝状态，血液就会流动缓慢，甚至会在下肢出现血液凝聚而形成血栓，临床上称为深静脉血栓形成。而下肢静脉血栓形成后，因刚刚形成的血栓容易脱离静脉壁，随血液回流入右心室，加之右心室收缩，将其推入肺动脉，从而会发生一系列的症状甚至会导致猝死，临床上称为肺栓塞。多数肺栓塞的患者没有典型临床症状，而致死性肺栓塞患者在死亡前得到明确诊断率极低，但是一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间去抢救患者，严重者可在1~2个小时内死亡，且经过危险期过后的患者中依然存在死于肺栓塞复发的风险。

其实，VTE是造成全世界心血管疾病相关死亡的第三大原因，仅次于心肌梗死和卒中。我国静脉血栓形势也同样严峻。由于静脉血栓发病隐匿，临床症状不典型，非专科医生认识普遍不足，因此静脉血栓性疾病呈现“高发病率、低筛查率、低诊断率、高死亡率”的特点。执笔指南期间，刘凤林检索了国内外多项文献研究后，发现我国VTE情况不容乐观。

幸运的是VTE并非不可预防。证据显示采取合适的预防措施，DVT风险可降低50%-60%， PE风险降低近2/3。事实上，这体现了外科医生的围手术期的整体手术管理水平。而且也是大医院其他科室医生、基层医生乃至全科医生都要学习的范围。三位专家均在采访中强调。“这也是建立多学科合作平台机制下全方位管理患者的结晶。

跨越：外科医生并不只会开刀

“没有一个外科医生希望自己的患者不能痊愈，但如果战役没有准备就很难胜利。因此如何应对VTE也牵动了广大外科医生的心。”正如刘凤林所介绍的那样，外科医生们已经开始密切关注VTE。

而推动《指南》诞生的另一个重要基础是2013年复旦大学附属中山医院发表的《普外科病人围手术期血栓预防——中山共识》(简称《中山共识》)。该共识的主要参与者，复旦大学附属中山医院普外科楼文晖教授如数家珍：“普外科在最前线，常常遇到紧急抢救的患者。而老龄化社会，加上人有心血管问题的，可能长期服用抗凝药物。怎样平衡抗凝和预防手术出血的风险呢?这时候就想有一个共同的平台形成公认的规则。”没想到这个花了三年、加入了心内、麻醉、血液各顶尖科室的《中山共识》的影响力越来越大。在赵玉沛教授、秦新裕教授等外科大咖参与组织下，中华医学会外科学分会在此基础上又充实了更多循证医学证据，最终形成了这个《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》。

刘凤林对《指南》如数家珍：《指南》明确了静脉血栓栓塞症是一种可预防的疾病，如果在入院时能够评估静脉血栓栓塞风险，对于中高危患者采取以药物为基础预防策略，使用具有充足循证证据和广泛临床经验的药物(如低分子肝素)，就能够降低因静脉血栓栓塞症导致的死亡和再入院。证据显示采取合适的预防措施，深静脉血栓风险可降低50%-60%，肺栓塞的风险则降低近2/3。

“一把刀”常常被用来形容某位外科大咖手术干净利落出血少。但只会开刀显然已经不再是顶尖外科医生的标配了。在指南规范下，患者从入院开始就要进行一系列血栓风险评估，根据评估结果全程密切监控和处理——这一切都由外科医生完成。指南的不断深入，带来了令人欣喜的结果。目前在中山医院已经极少发生患者是因为深静脉血栓引发肺栓塞过世。但楼文晖呼吁，“大医院情况在慢慢改善，但还需引起重视。”

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还有哪些人容易发生静脉血栓

刘凤林指出：久坐、孕妇、以及吸烟人群都容易发生静脉血栓。有些外科手术后出院回家后才发生血栓。有时候十分隐匿，直到发生了肺栓塞。

因此患者除了配合医生做好评估和抗凝治疗，出院后，如果出现下肢的突然疼痛、肿胀、活动后加重;有的可见小腿浅静脉的扩张或显露，严重者可伴有体温升高、心率加快，皮肤苍白甚至呈青紫色或者有不能解释的气短、胸痛、呼吸急促都提示可能发生了VTE,甚至PE。如果发生以上症状，要及时寻求医生帮助。对有危险因素但未发生VTE的患者，要积极配合医生进行VTE的预防，将疾病的危害降到最低。

手术患者怎样预防VTE

根据《指南》规范，医生先要根据患者情况，评估血栓风险高低和等级，同时还要评估手术出血风险，二者权衡后，制定围手术期血栓预防策略，根据风险高低分别采用观察、低分子肝素等抗凝药物以及机械方法预防VTE。无论是药物还是采取各种措施，患者一定要遵从医嘱哦。特别要强调的是,所有患者都要尽可能术后早期下床活动。