难治性心力衰竭的护理_ 护理措施做好很重要

一、难治性心力衰竭的护理

　　1.休息时有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级和明显低血压者。

　　2.血流动力学监测时，肺毛细血管楔嵌压持续大于25mmHg，左心室每搏做功小于196mJ（20gf.m），右房压显著增高。中至重度肺动脉高压，肺血管阻力增高。

　　3.心肌代谢功能异常，如冠状静脉窦氧含量显著降低，常伴有病死率增加。

　　4.血钠低于130mmol/L。伴肾功能损害。

　　5.要全面分析难治性心力衰竭的可能原因（包括排除需内科特殊治疗的疾病、顽固性心衰的心外原因和治疗不当的有关因素），并给予相应的处理。

　　6.仔细分析血流动力学负荷异常类型，给予降低心脏前后负荷的相应措施，正确使用抗心衰药物。

　　7.注意纠正低钾、低镁血症、低钠血症和低蛋白血症。

　　8.密切观察病情变化和对治疗的反应情况，及时调整治疗方案。

二、难治性心力衰竭的症状

　　难治性心力衰竭是一种临床诊断。

　　1.症状患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷，运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。

　　2.体征心尖搏动向左下扩大，可闻及第三心音奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，继发于二尖瓣关闭不全的收缩早期或全收缩期杂音；右心室第三心音奔马律；三尖瓣反流时，沿着胸骨左下缘可闻及收缩早期及全收缩期杂音，用力吸气时增强；外周水肿、腹水；体重迅速增加；终末期难治性心力衰竭患者可扪及肝脏搏动。患者持续存在心动过速和（或）舒张期奔马律。血压偏低、在此基础上脉压常持续≤25mmHg（3.32kPa）。还可存在胸腔积液、腹水或心包积液及持续存在双侧肺部湿啰音等。

三、难治性心力衰竭的病因

　　由于心脏外科手术纠治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的进展，难治性心力衰竭主要以下列患者多见：

　　①无法进行手术治疗的冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全。

　　②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者。

　　③严重或恶性高血压心脏病患者，常同时伴有严重的肾或脑血管病变及风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患者。

　　④失去手术时机的心血管病变，病程逐渐恶化。难治性心力衰竭可能是严重器质性心脏病终末期的表现，但其中相当一部分是由于考虑不周、治疗措施不力或治疗不当所致，对这部分患者，经过努力调整治疗方案和悉心治疗后，有可能挽回患者生命，康复出院，变难治为可治。必须指出，不同时期对难治性心力衰竭的概念或诊断标准不尽相同。近年来由于对心肌力学、心脏血流动力学和心力衰竭的病理生理机制的认识深化，心力衰竭治疗也取得了长足的进步，使以往认为的部分难治性心力衰竭变为可治。经典的难治性心力衰竭是指经休息、限制水钠、给予利尿药和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者，而这类心力衰竭有可能通过应用血管扩张药、ACE抑制剂、非洋地黄类正性肌力药物及改善心肌顺应性而控制。因此，难治性心力衰竭的诊断标准应包括上述治疗措施均难以控制的心力衰竭。

四、难治性心力衰竭的诊断检查

　　诊断：难治性心衰的诊断尚无统一的标准。建立这种标准对于指导心衰治疗，促进心脏移植的开展可能有益，一般认为下列数项可以作为难治性心衰的诊断依据。

　　1.存在不可逆转的原发病损害，如多部位心肌梗死，器质性心瓣膜功能异常，乳头肌和（或）腱索断裂，心室间隔穿孔，室壁瘤，弥散性心肌损害如心肌病（原发性和继发性等）。

　　2.慢性有症状心衰超过半年以上。心衰的症状和体征在正规抗心衰药物治疗下持续不见好转或进行性恶化，时间超过4周。

　　实验室检查：出现原发心脏病的特有表现及并发症的特征性改变。患者血去甲肾上腺素含量持续增高。

　　其他辅助检查：

　　1.X线检查心脏扩大明显，心胸比值（CTR）常＞0.55～0.60。

　　2.超声心动图测定心室收缩末内径判断心脏大小，在一定范围内，心脏大小对病情和预后评估的意义。

　　3.心脏系数持续＜2.0L/（min/m2）；IVEF持续＜0.10～0.20；最大氧耗量持续＜14ml/（kg/min）。血清钠持续＜130mmol/L、血去甲肾上腺素含量持续增高。