结核性心包炎的护理_ 护理措施务必要做好

一、结核性心包炎的护理

　　1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防结核病的根本措施，婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查（摄胸片，PPD等），对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少感染结核的机会。

　　2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施，卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次，划痕法现已很少采用，卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划，但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种，新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　3.预防性化疗 主要用于下列对象：

　　（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

　　（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

　　（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

　　（4）结素试验呈强阳性反应者。

　　（5）结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

二、结核性心包炎的治疗

　　急性期时应卧床休息，保证充分营养。抗结核治疗原则同活动性肺结核。有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3～4周，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早，心包渗液可重复出现，则需要再重复一疗程。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗，只有剥离粘连及部分切除心包，才能解除心脏束缚。

　　预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。北京儿童医院的30例渗出性心包炎中共死亡2例，均因就诊过晚，1例合并结核性胸膜炎及腹膜炎，1例合并双侧胸膜炎及纵隔积液。缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，心肌已受严重损害，则效果差。

　　对确诊或高度怀疑结核性心包炎患者，应尽早进行合适身抗结核治疗，以联合用药为主，可为三联或四联治疗，疗程应足够长（6~9月），心包积液中纤维素沉着明显者应同时辅于皮质类固醇治疗，除可改善临床症状发生外，尚可显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率。当有心包填塞时应行心包穿刺抽液或引流。对于心包增厚，出现缩窄性心包炎或心包钙化，静脉压持续升高或心包填塞者应行心包切开或剥脱治疗。本病例可能将发生缩窄性心包炎，已嘱行激素治疗，并及时复诊。

三、结核性心包炎的临床表现

　　1、渗出性结核性心包炎起病可急可缓，所见30例渗出性心包炎起病至住院最短7日，最长1年。多数有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状。早期症状主要为疼痛，痛多位于胸骨下，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，有时痛可放射到颈、肩、臂及上腹部，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。随着渗出液积聚，疼痛可减轻或消失。心包渗液大量时可导致心脏压迫症状，表现为呼吸困难、干咳、呢逆、声音嘶哑及下肢水肿等。

　　2、体征方面常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远、奔马律，肝脏增大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝-颈静脉回流征阳性。由于心包积液压迫左肺底部，可在左下背部出现浊音、支气管呼吸音等肺实变体征。但在起病较缓、渗液较少或虽大量而积聚甚慢时，可无明显心脏填塞症状。约半数患儿多在炎症初期可听到心包摩擦音。检查静脉压明显升高。

　　3、缩窄性心包炎起病缓，可为急性渗出型持续所致。但多数病例因急性阶段隐匿，未被发觉，就诊时已成缩窄性。形成缩窄性心包炎的时间可自数月至数年。12例中最小的1例为2岁幼儿，经手术证明，临床上除一般症状外主要为呼吸困难及一系列心脏填塞症状及体征。

　　4、常见症状为发热，胸痛，咳嗽和呼吸困难。心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速等。部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状。本例病人两次住院均主诉为胸闷、背痛。

四、结核性心包炎的病因

　　（一）发病原因

　　结核杆菌有4型：人型，牛型，鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌，我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起，结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸，耐碱，耐酒精的特性外，对于冷，热，干燥，光线以及化学物质等都有较强的耐受力，湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死，干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高，时间需长，痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min，相反在阴暗处可存活数月之久，痰液内的结核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

　　（二）发病机制

　　结核性心包炎的发生多有胸腔内淋巴结核，胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流或直接蔓延而来，也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃入心包腔，或由全身血行播散所致，结核性心包炎的病理过程包括4个时期：干性，渗出，吸收和缩窄，临床常见渗出和缩窄2个时期，渗出性心包炎可为全身性多发性浆膜炎的一部分，它反映了机体对结核菌的高敏反应，心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽，病程顺利时，渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常，如渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连，可引起心包腔闭塞，甚至胸膜胸壁相粘连，临床上称为缩窄性心包炎或匹克（Pick）病，心包膜增厚程度不等，严重病例心包膜可达2cm，偶见心包膜钙化。