血管损伤的护理_ 务必要将护理措施做好

一、血管损伤的护理

　　外伤出血的急救护理方法

　　指压止血法，在伤口的上方，即近心端，找到跳动的血管，用手指紧紧压住。这是紧急的临时止血法，与此同时，应准备材料换用其他止血方法。采用此法，救护人必须熟悉各部位血管出血的压迫点。

　　面部出血： 用拇指压迫下颌角与颏结节之间的面动脉。

　　前头部出血：压迫耳前下颌关节上方的颞动脉。

　　后头部出血：压住耳后突起下面稍外侧的耳后动脉。

　　腋窝和肩部出血：在锁骨上凹，胸锁乳突肌外缘向下内后方， 对准第一肋骨，压住锁骨下动脉。

　　前臂出血：在上臂肱二头肌内侧沟处， 施以压力，将肱动脉压于肱骨上。

　　手掌和手背出血：在腕关节内，即我们通常按脉搏的地方，按到跳动的桡动脉血压住。

　　手指出血：用健侧的手指，使劲捏住伤手的手指根部，即可止血。

　　大腿出血：屈起其大腿，使肌肉放松，用大拇指压住股动脉之压点， （在大腿根部的腹股沟中点），用力向后压，为增强压力， 另一手的拇指可重叠压力。

　　足部出血：在踝关节下侧，足背跳动的地方，用手指紧紧压住。

　　加压包扎止血法：用消毒的纱布，棉花作成软垫放在伤口上， 再用力加以包扎， 以增大压力达到止血的目的。 此法应用普遍，效果也佳。

　　内出血急救：

　　安静休息，减少活动，相对固定怀疑内出血的部位，使血流速度降低，促进凝血，达到止血的目的。在急救人员到来之前，密切看护病人，注意保持呼吸道畅通。

　　腹腔脏器出血：双下肢屈曲，膝下可垫高，减轻腹壁张力，协助止血。

　　胸腔内出血：用三角巾固定胸壁，可采取伤侧卧位。

　　骨盆骨折：用三角巾固定双下肢或用布单包裹臀部固定。

二、血管损伤是怎么引起的

　　（一）发病原因

　　任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的病因复杂，因而分类也不一致（表1）。按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤；按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤；按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤；按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。当然，无论哪种分类都不能完全地概括其血管损伤的全貌。

　　（二）发病机制

　　1.病理生理 在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以出血为主。钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。

　　（1）动脉痉挛：多数由钝性暴力或高速子弹（600m/s）引起的成腔效应，使得交感神经网受刺激造成血管平滑肌收缩，发生长节段的长时间的动脉痉挛，如果其侧支循环不充分，亦可造成肢体的缺血甚至坏死。

　　（2）动脉挫伤：多由钝性暴力所致，常见骨折、关节脱位或加速—减速的切应力造成，血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差致使内中膜首先破裂造成动脉管壁的广泛血肿，断裂动脉内膜脱入管腔内形成血栓。

　　（3）动脉部分断裂：多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂。其病理改变与完全断裂不同，部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织，且动脉的回缩扩大了裂口，出血更为严重。如果有通向体外或体腔的直接通路，发生严重的大出血，可在短期内危及生命。出血自动停止的可能性小或经短时间内停止后再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部血栓形成，覆盖裂口处，又由于其他动脉壁保持完整性，故此，有20%左右远端的脉搏可继续存在。由此，可掩盖动脉损伤的本质。

　　（4）动脉血管完全断裂：因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织、且断裂的内膜向内卷曲形成血栓。通常出血量较少，但可因血运中断发生四肢、内脏的缺血。引起肢体和脏器的坏死。

　　（5）外伤性假性动脉瘤形成：动脉部分断裂后，裂口周围形成血肿。血肿机化后血流仍与血肿腔相沟通，通过中央的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤（图3）。动脉瘤的外层为机化的纤维组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常3层结构，既可造成随时破裂，又可不断地向远端施放血栓，造成远端缺血性改变。

　　（6）动静脉瘘的形成：如临近的静脉和动脉同时伴有损伤，动脉的血流即向低压的静脉流去，形成了外伤性动静脉瘘。如不能及时处理可造成循环系统障碍，以致心功能衰竭。

　　应该指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类，还取决于血管损伤的部位、合并脏器损伤的有无、创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。

　　2.血管损伤的部位及频度 血管损伤多见于20～40岁男性。四肢血管损伤的发生频度在周身血管损伤中占首位，且容易致残。Moris 1964年总结891例和平时期动脉损伤部位频度，四肢动脉占80%左右（图5）。胸腹部大血管损伤病死率高，抢救困难。其损伤的频度则以左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉为多见。Parmley 1959年报道275例大动脉的损伤，左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉损伤占45%。很多情况下动静脉同时合并损伤，且合并其他脏器的损伤。

三、血管损伤的临床表现是什么

　　1.出血

　　锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液，提示动脉损伤；若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。值得注意的是，高速子弹或高速金属碎片撞击在骨骼上，尽管体表处的伤口很小，但其内部的损伤广泛，出血严重。还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止，但多数情况下中等血管的损伤出血有间歇性。钝性闭合性损伤，其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内，受伤者表现出严重的失血性休克，病死率更高。

　　2.休克

　　创伤和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。开放性损伤可以粗略的估计失血量，闭合性损伤则很难估计其失血量。

　　3.血肿

　　血管损伤后出血除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿。如果出血流向纵隔则表现为纵隔的增宽、呼吸困难、胸痛等；如果流向后腹膜，则可出现腹痛、腹胀等。血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性。这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征。

　　4.组织缺血表现

　　肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：①动脉搏动减弱或消失；②远端肢体缺血疼痛；③皮肤血流减少，皮肤苍白，皮温降低；④肢体感觉神经缺血而出现感觉麻木；⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉麻痹。

　　5.震颤和杂音

　　当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者，听诊可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤。在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性连续性杂音。

　　6.合并脏器或神经组织损伤的症状

　　当血管损伤合并其他脏器或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的，肢体神经的损伤和缺血所引起的感觉障碍分布有所不同，前者是按神经所支配的区域分布，后者神经麻木感觉范围则成袜套式分布。

四、血管损伤的治疗方法

　　血管损伤的治疗包括急救止血、术前抗休克、预防感染、清创及血管重建手术。

　　（一）急救止血止血方法有：①血管裂口直接压迫或间接压迫近段动脉止血法。②填塞或绷带加压止血法。③钳夹出血血管。④止血带压迫法。一般说来，头颈部出血可选择第1、2种方法；四肢出血采用止血带最为方便，腹股沟部，锁骨下部或腹部出血，如手术暴露，阻断困难，血源不足或技术设备有限可选择填塞止血，尽快转院处理。止血带应上在靠近伤口的近侧不要过高处，以免发生长段肢体缺血。止血带和皮肤之间要用布类衬垫，凡上止血带的病人，必须提前或迅速送至医院。在战时须在伤处做标记。

　　（二）输血补液创伤和出血易引起休克，立即配血。未配血前可先输入林格氏乳酸钠溶液，也可输入中分子右旋糖酐和血浆扩充血容量。大量出血伴有严重休克的病人，应及时做中心静脉插管，快速输血补液。

　　（三）预防感染血管损伤的感染率，一般在5～10％。为了预防伤口和血管吻合的感染而导致手术失败，在术前、术中和术后静脉滴注广谱抗生素。同时也要肌注破伤风抗毒血清。

　　（四）损伤动脉的清创处理在血管损伤部位做纵形切口，如果解剖有余地，应该在怀疑血管损伤部位之近远端暴露动脉，用塑料带控制。原位暴露动脉时，出血可用手指直接压迫止血，分离损伤血管周围组织，直至可应用无损伤血管钳阻断为止。动脉暴露之后，要进一步了解静脉、神经和其他组织是否损伤。损伤动脉远端动脉需用大量1∶10肝素溶液冲洗。创伤血管进行清创，因为血管内膜损伤可能引起假性动脉瘤，而且也可促进血小板聚集，增加血管阻塞之危险。低速子弹创伤，清创要超过损伤部位0.4～0.5cm，高速子弹创伤要超过1cm。

　　（五）损伤血管修复当损伤动脉附近的分支血管切断和游离之后，伤口仍不能直接吻合或直接吻合可引起动脉腔狭窄时，要做血管移植术。损伤动脉的口径大小决定了移植血管的选择。通常可采用自体大隐静脉和头静脉。静脉最好取对侧肢体静脉，这样可保证健侧浅静脉回流。如果移植血管口径比大隐静脉大两倍以上可将大隐静脉缝成螺旋形进行移植。局部无明显污染时，可采用人造血管移植。

　　（六）合并伤之处理动脉损伤常合并有静脉损伤和骨折。非主干静脉损伤可以结扎，但主干大静脉损伤要进行修补术或自体静脉移植术。合并有骨折时，是先处理骨折或先处理血管损伤仍有争论。先做骨折固定可预防骨折部位移动影响动脉修补术，缺点是延长了肢体缺血时间。所以有些学者主张先做血管修补术，然后做骨折固定术，但做复位时最好有血管外科医生在场。注意骨折复位时不影响血管修复。