小儿红白血病发病原因要清楚 三大症状要警惕

一、小儿红白血病的发病原因

　　（一）发病原因发病原因迄今不明。有人认为是急性粒细胞白血病的一个亚型，其表现为红、白（主要是粒）两系的恶性增生，最后可发展成为典型的急性粒细胞白血病，其发展过程为：红血病→红白血病→白血病。但不是每个病例都有这样的转化过程，有的病例可能在未转化前就死亡了，因而未能显示出病情发展的全过程。虽然因Friend病毒引起的红白血病与本病极为相似，但尚未分离出使人致病的相关病毒。

　　（二）发病机制真红系克隆性造血干细胞疾病，发病机制至今尚不清楚，血液中红细胞生成过多而不是因红细胞的寿命特别长。用59铁及15氮为标记的苯甘氨酸产生血红素的方法证明患者的红细胞生成比正常人多。用51铬或氟32磷酸二异丙脂测定红细胞的寿命基本正常。EPO与真性红细胞增多症关系的研究表明，在大多数病人的血浆和尿中EPO的含量不但不增加，而是显著减少甚至查不出。这一点与继发性红细胞增多症正好相反。最近体外细胞培养的研究表明：真红的骨髓中可能存在2群红系造血干细胞。一群是异常细胞株，增殖速度比正常快，即使缺乏EPO也增殖。另一群属正常细胞株，它的分化增殖则需要EPO。当异常细胞株产生大量红细胞。EPO的分泌受到抑制，正常细胞株便处于相对休止的状态。

　　体外培养表明，真红患者的骨髓可在不加入EPO条件下培养出红细胞集落。对此情况有两种解释，一种认为是真红对EPO高度敏感，另一种解释是这种集落不依赖EPO。有人对红细胞表面EPO受体（EpoR）进行测定，提示真红的发病并非因EpoR的数目和亲和力变化所致。真红的发病可能不在EpoR这一环节。另有研究RT-SSEP和DNA-SSEP分析，分别对EpoR-DNA和EpoR起动小区域分析，未发现点突变，对整个编码EPO基因区域的PCR产物进行测序，未发现有异常，进一步证实了真红的EpoR基因无异常。

二、小儿红白血病的三大症状要警惕

　　儿童急性白血病起病大多数比较急，早期多表现为发热、贫血和出血。像前面提到的彬彬，就是以发热和贫血为首发症状就诊的。白血病的小孩起病时多有发热，可以是低热（37.5摄氏度～38.0摄氏度），不规则发热，或持续高热。发热的原因一是肿瘤热，即白血病细胞本身释放致热物，引起体温升高；另一原因是继发感染，感染的形式复杂多样，可以是肺炎、胃肠炎、肾盂肾炎，也可以是皮肤疖肿、口腔溃疡，甚至是凶险的败血症。这是因为白血病患儿正常的白细胞减少，防御感染的能力下降所致。当孩子出现不明原因的发热或是反复治疗效果欠佳的感染性疾病时，家长们就应提高警惕性，因为白血病的警钟已经敲响。

　　与发热一样，贫血也是白血病患儿常见的症状。骨髓是人体最重要的造血器官，造血系统出故障，问题就出在骨髓被大量白血病细胞侵占了。“根据地”被占领，“战斗力”自然就大为减弱。所以，就会出现红细胞及血色素生成能力减低甚至消失，从而发生程度不同的贫血。贫血早期，常常表现为脸色苍白、头晕乏力、心慌气促、耳鸣、颜面浮肿，这些征象会日渐严重，而且一般补血补气的保健药物对此完全不起作用。在这里要提醒各位家长，处于生长发育旺盛阶段的儿童及青少年，很容易因为挑食而发生缺铁性贫血，并且也可以出现贫血症状。但是，经过饮食的合理调整以及铁剂的及时补充，很快就能“药到病除”。然而，白血病引起的贫血，若非通过根治性化疗，其症状只会愈演愈烈。

　　贫血是一个隐蔽缓慢的病变过程，不太容易引起家长们的警惕，但是，来势凶猛的出血症状势必引起家长们的惶恐。在白血病患儿的整个病程中，几乎所有患儿都会有不同程度的出血。40%~70%的患儿起病时就有出血。出血的部位以皮肤和黏膜最多见，常常表现为皮肤出血点或淤斑、鼻血、牙龈出血、口腔舌头血泡等，年龄较大的女孩还可表现为月经过多。病情严重的患儿可发生内脏出血，如出现呕血、咳血痰、解黑色大便、血尿等，有的甚至因眼底出血导致视力减退和失明，极少数患儿因蛛网膜下腔出血而突然死亡。出血的发生，与白血病细胞侵占正常骨髓，造成血小板质和量的异常有关。

　　上面提到的三种症状是白血病患儿最常见的临床症状。此外，白血病细胞在骨髓以外的浸润，可使患儿出现骨关节疼痛、颈部无痛性肿块（淋巴结肿大）和腹胀（肝脾肿大）等症状，常被误以为关节炎、颈部淋巴结炎和消化不良。殊不知，这些症状正是白血病细胞侵犯组织器官的猖狂表现。白血病也可侵犯中枢神经系统，表现为头痛、呕吐或口角歪斜、眼睛不能闭合等。另外，要提醒小男孩家长注意的是：白血病容易侵犯睾丸，导致一侧或双侧睾丸的无痛性肿大，应及时到医院检查，以免延误诊治。

三、小儿红白血病的诊断与预防

疾病诊断

在诊断时应与类红白血病反应、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、骨髓纤维化等鉴别。

　　1.类白血病反应 则有原发疾病（肿瘤、溶血危象和大量失血等）的临床表现；病因如能去除，类红白血病反应即能迅速消失。此外，血象中幼稚细胞数不高，无血小板减少，髓象中粒系虽明显增生，但无裂孔现象，也无Auer小体，但有严重的毒性变，这些都有助于鉴别。

　　2.巨幼细胞贫血与红白血病的鉴别 见表1。

　　3.溶血性贫血 血象中可见幼红细胞，髓象中红系的增生也可比较显著，但溶血方面的特异性检查与治疗反应常可协助鉴别。

　　4.骨髓纤维化症 有明显的脾脏肿大，血象中除幼红、幼粒细胞外，可见泪滴状红细胞；骨髓穿刺干抽、骨髓活检可确定诊断，以助鉴别。

　　预防护理

因病因和发病机制尚不清楚，参照下述几点措施：

　　1.避免接触有害因素 孕妇和小儿均应避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施；避免环境污染，尤其是室内环境污染；注意合理用药，慎用细胞毒药物等。

　　2.大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。

　　3.做好优生工作，防止某些先天性疾病，如21-三体、范可尼贫血等。加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。

四、小儿红白血病的用药治疗

　　1.化学治疗 强烈的诱导化疗和维持治疗，既增加了完全缓解率，又使生存期得以延长。现代资料又进一步提示，强烈的化疗加上缓解期的骨髓移植，可使残存的白血病细胞进一步减少或消灭，结果使一部分病人得到长期生存或治愈。近代化疗的主要内容包括：①较强烈的化疗，以引起短期的骨髓增生低下；②积极的支持疗法；③设计有效的方案维持缓解。化疗可以分成以下3期4个阶段：

　　（1）诱导缓解期：此期为治疗的基础，常用的药物包括阿糖胞苷（Ara-C）、甲氨蝶呤（MTX）、柔红霉素（DNR）、巯嘌呤（6-MP）、硫鸟嘌呤（6-TG）和泼尼松（Pred）等，诱导缓解的方案虽多，如HOAP、COAP、HAT、DAT等，但仅约2/3的病例能获缓解，至于哪个方案优良，尚无定论。感染是诱导期的重要威胁，往往导致早期死亡，如能应用预防性的粒细胞输注，或能减低其病死率。

　　（2）维持治疗期：此期分为两个阶段，即控制髓外部位的发病，其中以中枢神经系统白血病的预防最为重要，其次为控制骨髓白血病的复发，急性红血病时并发中枢神经系统白血病比急性淋巴细胞白血病少见，可能与生存期短，尚未等到脑膜侵犯，就发生骨髓复发有关，有人提出用一次强化治疗，结合冻干卡介苗接种，对患儿的长期缓解可能有利。

　　（3）停止治疗期：强烈的维持化疗，具有远期中毒，损伤器官和免疫抑制等危险，易于引起各种并发症，一旦治疗停止，机体得以恢复，但过早停止治疗，容易引起复发。Auer等认为，凡已获得2～3年完全缓解的病例，即可停止治疗。复发病例多在停药后第1年内，停止治疗后引起复发的主要因素，是与治疗期的中枢神经系统局部预防不力有关。

　　2.中医中药治疗 中医对本症的辨证，认为应虚实相兼。精气内虚是内因，瘟毒乘虚内陷是外因，虚实错杂，毒入骨髓，治疗上应以清瘟解毒为主，辅以扶正，用犀角地黄合清营汤加减，辨证应与辨病相结合，才能更好地治疗本病，中医对化疗后的造血抑制，宜从补肾着手，使骨生髓以期早日恢复。

　　3.免疫治疗（1）非特异性主动免疫治疗：应用各种细菌制剂、制品或人工抗原作为非特异性的刺激物来促进机体的免疫功能。常用的有卡介苗、短棒菌苗（短小棒状杆菌菌苗）等。冻干卡介苗用划痕法，也可作皮内注射。

　　（2）特异性主动免疫治疗：应用自体或异体的白血病细胞进行免疫，从而促进宿主对肿瘤的特异性免疫反应，可用经化学或物理方法处理的“白血病瘤苗”肌内注射，每次注入的细胞数宜在（1～4.8）×108个以上。

　　（3）被动免疫治疗：应用对白血病细胞表面抗原有特异作用的单克隆抗体，来达到杀灭白血病细胞的目的。单克隆抗体已开始应用于临床，能在血中与骨髓中和白血病细胞很快结合，但临床效果尚不明显，还须进一步研究，如使抗体带上其他细胞毒性物质（如放射性核素或化疗药物），以便使其发挥更大的作用。

　　（4）过继免疫治疗：应用被动转移细胞免疫功能的方法，来促进机体的免疫功能。常用的方法有输注转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子、干扰素等。

　　理论上，通过免疫治疗希望能够杀灭残存的白血病细胞，但实际上并不能达到这一目的。大多数免疫治疗，仅能增加生存期，而缓解期很少能延长。

　　4.并发症的治疗（1）感染：常在化疗期间发生，尤其是在诱导缓解的疗程间歇期白细胞明显减少时发生，病起常表现寒战、发热等症状，能找到原发灶的仅50%～70%，且不能等待培养结果的报告。因此，常须及早进行经验性的抗生素治疗。对于粒细胞明显减少的病人，宜进入隔离室或隔离帐蓬，并常规作皮肤、鼻腔、咽喉、粪便和尿的监护培养。隔离室内推荐以下的预防措施：口服非吸收性抗生素；饮食在用膳前要再煮沸；若患者已发热，进行各种细菌培养后尽快给予半合成的。