引起直肠阴道瘘的重要原因直肠阴道瘘的饮食原则

2017-09-20 06:14 来源：网友分享

一、直肠阴道瘘是怎么一回事

　　一、病因

　　导致直肠阴道瘘的病因很多，如：①先天性畸形;②分娩伤，最为常见，包括滞产和产科手术;③妇科手术损伤，经腹或经阴道盆腔妇科手术;④炎症性肠病;⑤药物腐蚀或异物;⑥癌肿侵蚀或放射治疗后;⑦其他穿入或闭合性损伤;如骑跨伤或强奸亦均可形成此种瘘。在诸多病因中，3度会阴撕裂、产科手术如会阴切开，特别是会阴直肠切开，很易发生直肠阴道瘘。对这些损伤未及时发现，或及时修补，或修补后发生感染，终将发生直肠阴道瘘。阴道或直肠手术，特别是靠近齿状线者亦常发生瘘管。

　　二、发病机制

　　直肠阴道瘘可根据其位置、大小及病因作以下的分类。

　　1.按瘘位置分类直肠远端2/3的直肠前壁是与阴道后壁相连，根据其病因，直肠阴道瘘可发生于9cm的直肠阴道隔的任何部分，一般将直肠阴道瘘分为3型。

　　(1)低位：瘘口位于齿隔处或其上方，在阴道开口于阴唇系带处。也有人提出，瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2，易于从会阴部修补。

　　(2)高位：瘘在直肠的中1/3及阴道后穹隆处，近宫颈处，需经腹修补。中位即在低位及高位之间。

　　2.按瘘大小分类：直肠阴道瘘的大小约1～2cm直径，可以分为3型：①小型：瘘口直径<0.5cm;②中间型：0.5～2cm;③大型：>2.5cm。3度缺损包括整个阴道后壁，直至宫颈处。

二、直肠阴道瘘都有哪些症状

　　根据临床表现和原有疾病症状一般可以诊断直肠阴道瘘，但对于瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行;或在直肠镜下观察;必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在阴道内放置纱布，直肠内注入美蓝10cm几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。

　　直肠阴道瘘临床表现为从轻度溢粪到显著溢粪不等，瘘口小或肛门狭窄或肛门闭锁时则表现为慢性不完全性肠梗阻，在出生后数日甚至数月或2～3岁后，小儿发生排便困难，有顽固的大便秘结有时必须灌肠或用泻剂才能排便，若瘘口很大则无梗阻症状但有排便位置异常、排便疼痛和粪便变形症状。

　　瘘孔较大而低位，可见大便从阴道排出和不能控制的排气。瘘孔小，当粪便干燥时，不能见到经阴道排便，但仍有不能控制的排气。由于分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎，有抓痒、渗液和皮疹等症状。

　　1.病史妇婴生后患有直肠肛管先天性畸形;或女性病人曾有产伤史，或经腹或经阴道盆腔妇科手术史，或炎症性肠病史，或阴道用药或异物史，或癌肿侵蚀或放射治疗史，以及会阴部穿入或闭合性损伤史等。

　　2.临床症状和体征病人有粪便从阴道排出;阴道窥器暴露下看到，或指诊触及瘘口;或子宫探子探查阴道瘘口时，指端在肛门内触及探子头可明确诊断。必要时可进行钡剂灌肠X线检查和亚甲蓝注入试验可协助诊断。

三、直肠阴道瘘一般治疗方法

　　1、瘘管切除分层缝合术

　　将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供应。

　　1)手术方法　游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠阴道瘘之周围，游离瘘管结扎切断后用细肠线间断缝合直肠阴道隔，然后，充分游离直肠使其无张力与下端粘膜肌层缝合。术后保持创面清洁干燥，创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠阴道瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。

　　2)后果　后果各家报告不同。Lescher等报告术后复发率为84%，Given报告为30%。Hibband报告14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠阴道瘘，但Lawson报告53例高位直肠阴道瘘，有42例成功，他建议切开直肠子宫陷凹，这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。

　　2、直肠移动瓣修补术

　　1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘。近来多数学者，认为此法对修补低位直肠瘘应首选。

　　麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠粘膜瓣采用“U”形切口，瓣长宽比不能大于2∶1，并保证足够的血液供应。粘膜下注射1∶20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm粘膜组织形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复粘膜与皮肤连接的正常解剖学关系，阴道伤口不缝合，作引流用。

　　3、骶腹会阴手术

　　由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5cm，横形切开骶尾软骨，暴露直肠盲端;沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门皮下组织用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。

　　另外高位直肠闭锁和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术，直肠阴道瘘修补术和结肠造口术，但限于实际条件，手术死亡率高故不易为家长接受。