直肠阴道瘘围术期的管理直肠阴道瘘的病因有哪些

2017-07-09 06:34 来源：网友分享

一、直肠阴道瘘的手术时机

　　手术时机的选择是手术成功的关键。先天性直肠阴道瘘的患儿常常合并泌尿生殖系统和直肠肛门的畸形，若出生后无明显排便障碍，应注意加强护理、积极预防泌尿生殖系统感染，待患儿3 ~ 5岁时再行手术治疗，不但有利于手术操作也增加了手术安全性。

　　新鲜的手术创伤或外伤所引起的直肠阴道瘘原则上应立即进行修补。肛周感染或炎性疾病引起的直肠阴道瘘，由于周围组织充血水肿，很难找到直肠阴道之间的正确层面，不适合立即手术修补。应改善患者的肠功能，同时加强抗感染、坐浴和护理来积极控制炎性反应。对于直肠阴道瘘同时合并直肠阴道隔脓肿的患者，可以采用引流挂线的方式充分引流深部间隙的脓肿，为最终的根治性手术创造条件。一般通过3 ~ 6个月的保守治疗，等瘘口周围的组织水肿、炎性反应消退后再进行修补。

　　关于近端结肠造口术在直肠阴道瘘修补中所发挥的作用一直存在着巨大的争议。近端结肠造口术对于改善直肠阴道瘘修补术后的复发率并没有帮助，临时性的粪便改道手术明显提高了修补的成功率。对于一般情况良好，同时瘘口较小、炎性反应不严重的低位直肠阴道瘘，不应常规行粪便转流性造口术；但对于瘘口直径较大、位置较高、多次修补失败和炎性反应不易控制的直肠阴道瘘，或者那些一般状况差的肿瘤晚期、放疗、克罗恩病导致的直肠阴道瘘患者，建议行近端结肠造口术，在控制感染和营养支持的基础上再施行确定性的修补手术。

二、直肠阴道瘘如何选择手术方式

　　直肠阴道瘘的手术入路和手术方式多种多样，主要分为两大类。一类是局部手术，包括经肛门、阴道、会阴或者骶尾的手术入路，主要适用于中低位直肠阴道瘘。另外一类是经腹的手术，主要适用于高位直肠阴道瘘。具体选择何种手术方式主要取决于瘘及周围组织的解剖特点、肛门括约肌的完整性以及之前的手术修补史等。

　　目前来说，对于中低位直肠阴道瘘，绝大多数外科医生倾向于采用推移瓣修补术。主要是采用健康的上皮组织覆盖瘘的一端来消除直肠阴道瘘，包括经肛门或者阴道的推移瓣修补术。因为直肠存在高压区，如果满意修补了直肠的开口，就能阻止高压区肠道细菌的污染。

　　对于术前提示有肛门括约肌损伤的患者，单纯直肠推移瓣修补术的手术成功率只有33%，而联合括约肌成形术的手术成功率为88%。此外，对于单纯的直肠推移瓣修补术来说，术前没有修补史的患者手术成功率为45%，而术前有修补史的患者手术成功率只有25%。因此，中低位直肠阴道瘘合并括约肌损伤和手术修补史是影响直肠推移瓣修补术成功的重要因素。手术成功的关键在于推移瓣良好的血供以及充分游离后能无张力地原位缝合覆盖瘘口。肛门外括约肌的损伤使直肠阴道之间失去了具有良好血供组织的支撑，而术前的修补史会使瘘口周围形成瘢痕组织，从而影响直肠壁的顺应性。

三、直肠阴道瘘围术期的管理

　　在整个直肠阴道瘘的治疗方案中，围手术期管理的重要性常常被很多医生忽视。尽管有很多研究对结直肠手术肠道准备的益处提出过疑问，肠道准备组在术后感染率和并发症方面相对于非肠道准备组并没有优势，但没有外科医生愿意在粪便污染的情况下进行手术修补。建议术前3 d流质饮食，术前1 d无渣饮食，术前晚及手术前清洁灌肠消毒阴道，同时术前常规静脉使用抗生素预防感染。

　　直肠阴道瘘术后的管理同样至关重要，因为直肠相对阴道是高压区，过早排便会使直肠早期就处于高压高张状态，对修补好的瘘孔有不利的影响。笔者所在科室手术结束时常规放置肛管，术后留置肛管3 d，同时应用抑制肠蠕动的药物推迟术后成形粪便的排出，使直肠保持空虚的状态。早期患者应尽量保持卧床，留置导尿，避免剧烈活动，减少对手术区域的牵拉。术后应按时行局部清洁换药，防止切口感染和血肿的发生。此外保证患者术后良好的营养支持和电解质平衡，术后3月内应避免性生活和便秘的发生。