直肠阴道瘘的术后护理 直肠阴道瘘术中应当注意的事项

一、直肠阴道瘘是什么原因引起的

　　1 产伤 产伤是导致RVF的首位因素，有报道称85%～92%的RVF由产伤引起。在发达国家阴道分娩RVF发生率为0.06%～0.1%，在发展中国家这一比例 更高。Ven katesh等调查了20500名经阴道分娩的妇女，5%发生Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤，在1040位Ⅳ度裂伤的患者中，约10%首次修补后伤口再次裂开而导致 RVF及肛门失禁。包头医学院一附院的王建等统计了8200例经阴道分娩者，会阴Ⅲ度裂伤12例（0.122%），其中6例肛门括约肌完全断裂，5例部分 断裂，最终导致RVF者1例。分娩过程中的危险因素主要有：第二产程延长，肩难产，产钳分娩困难，中线处的会阴切开术。产伤导致RVF一个显著特点是常合 并肛门括约肌的损伤，肛门失禁的比例较高。

　　2 炎性肠病 炎性肠病(Crohn)常引起复杂性肛瘘，在美国通常被认为是导致RVF的第二位因素。Crohn病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。而溃疡性结肠炎主 要累及黏膜与黏膜下层，故很少形成肛瘘。在St .Mark医院，约10%的女性Crohn病患者发生RVF。检索中国全文期刊数据库近五年的文献，国内报道的Crohn病引起RVF者较少。北京301 医院刘庆森等比较了中国的85例与美国的68例Crohn病患者的临床特征：301医院患者中累及直肠者仅2例，无一例肛周侵犯。而美国的68例中42例 累及直肠，25例累及肛周，有肛周瘘管或RVF者高达35例。临床特征的不同可能体现了种族间的差异，但仍需大样本统计数据的支持。

　　3 手术损伤 手术损伤常导致高位RVF，中低位直肠癌前切除过程中出现较多。子宫全切除、经阴道直肠部分切除术、直肠突出修复等也可引起RVF。Nakagoe等报道 在一组140例低位直肠癌前切除病人中，2.9%发生RVF。国内陈真报道了68例低位直肠癌双吻合器保肛手术，6例发生吻合口瘘（9%），1例出现 RVF。可以预计随着综合治疗方案的推广，保肛手术的增加，双吻合器的高频使用，RVF有增加的趋势。

二、直肠阴道瘘如何选择合适的手术时机

　　手术时机的选择是手术成功的关键。先天性直肠阴道瘘的患儿常常合并泌尿生殖系统和直肠肛门的畸形，若出生后无明显排便障碍，应注意加强护理、积极预防泌尿生殖系统感染，待患儿3 ~ 5岁时再行手术治疗，不但有利于手术操作也增加了手术安全性。

　　新鲜的手术创伤或外伤所引起的直肠阴道瘘原则上应立即进行修补[17]。肛周感染或炎性疾病引起的直肠阴道瘘，由于周围组织充血水肿，很难找到直肠阴道之间的正确层面，不适合立即手术修补。应改善患者的肠功能，同时加强抗感染、坐浴和护理来积极控制炎性反应。从笔者所在科室的临床实践经验来看，对于直肠阴道瘘同时合并直肠阴道隔脓肿的患者，可以采用引流挂线的方式充分引流深部间隙的脓肿，为最终的根治性手术创造条件。一般通过3 ~ 6个月的保守治疗，等瘘口周围的组织水肿、炎性反应消退后再进行修补。

　　关于近端结肠造口术在直肠阴道瘘修补中所发挥的作用一直存在着巨大的争议。2016年，Lambertz等[18]通过回顾性研究发现，近端结肠造口术对于改善直肠阴道瘘修补术后的复发率并没有帮助，这与Jones等[19]和Pinto等[20]的观点不谋而合。然而，Corte等[21]对79例直肠阴道瘘的患者共施行了286次手术治疗，发现临时性的粪便改道手术明显提高了修补的成功率。笔者认为，对于一般情况良好，同时瘘口较小、炎性反应不严重的低位直肠阴道瘘，不应常规行粪便转流性造口术；但对于瘘口直径较大、位置较高、多次修补失败和炎性反应不易控制的直肠阴道瘘，或者那些一般状况差的肿瘤晚期、放疗、克罗恩病导致的直肠阴道瘘患者，建议行近端结肠造口术，在控制感染和营养支持的基础上再施行确定性的修补手术。

三、直肠阴道瘘的术后护理

　　1心理护理

　　由于抗NMDA受体脑炎病情重、病程长，恢复起来相对困难，因此患者的心理护理尤为重要。首先护士在做操作时一定要及时把家属暂时离开病房，保护患者隐私，动作轻柔；加强护患沟通，了解患者在社会与家庭的关系，从疾病的健康知识宣教做起，加强护士与患者家属的沟通，嘱其患者家属给予患者鼓励，一方面要患者家属做好探视工作，另一方面要控制探视家属的时间及人数，使患者具有良好的心理及精神状态战胜疾病。

　　2专科护理

　　抗NMDA受体脑炎患者在本科少见，表现为病情重、病程长、为了有效地减少并发症的发生，专科护理如下：①病情的观察：严密观察患者生命体征、瞳孔、意识状态，皮肤及各种管道，要做好记录，并班班交接。②管道的护理③预防肺部感染的护理

　　3截石位灌肠

　　灌肠体位摆放：摇高床头30°，患者取截石位清水清洗会阴部，后予灌肠器（内加温开水300ml）尾端插入肛门约10cm，使温开水缓慢从直肠及阴道流出，达到冲洗效果。

　　4管喂营养液的改变

　　患者入院后，考虑患者白蛋白相对较低，需高营养喂养，给予患者选用瑞先500ml Bid管喂，一个星期后效果不佳，患者一直腹泻，后医护共同讨论给予改用瑞代500ml Bid管喂，一星期后流水样大便逐渐成形，大便不再随时流出，这样避免患者会阴部皮肤的破溃，降低了患者阴道及尿道的感染率。

四、直肠阴道瘘术中应当注意的事项

　　如果术中没有发现有直肠损伤，术后发生直肠阴道瘘，我们通常采用转流行造口，然后待其自行愈合，事实上，单纯行转流性造口后，直肠阴道瘘自行愈合率低，直肠癌术后直肠阴道瘘仅行转流性造口，自行愈合率只有 42.9%，且这部分自行愈合的患者，全部为吻合口漏并发脓肿导致直肠阴道瘘的患者，而那些因阴道壁损伤的患者则无法从造口中受益。

　　那些发生单纯型直肠阴道瘘的患者，当病因明确为吻合口瘘并发脓肿时，可先行非手术治疗并观察，并不需要行转流性造口，而那些病因为阴道壁损伤，部分阴道壁切除或病因不明的患者，应行转流性造口病需要择期手术修补。

　　修补直肠阴道瘘的关键在于直肠前壁的重建，恢复直肠及肛管部位的“高压力区”。单纯进行修补，即使在造口存在的情况下，由于吻合口周围的手术疤痕、慢性炎症存在、修补的组织有限，直接修补将导致张力过大，组织无法得到充足血供，成功的可能性非常小。

　　因此,对症状轻微的单纯型直肠阴道瘘的患者而且往往在造口还纳前很难发现直肠阴道瘘尚存在复发的可能，在进行了造口还纳手术后才能发现直肠阴道瘘。