极外侧型腰椎间盘突出症检查有方法 治疗方面也很重要

一、极外侧型腰椎间盘突出症的发病机制

　　腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出，于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内，然后由相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙，称做极外侧间隙（far lateral space），该间隙的前方为椎体和椎间盘，约占腰椎横径的30%～40%，表面有后纵韧带附着，后方为黄韧带，外侧为横突间韧带。神经根自椎间孔发出后即进入极外侧间隙，于椎间盘的后方横穿而过。在这一间隙中，硬膜外脂肪和静脉均很丰富，神经根和后根神经节的背侧常由静脉所覆盖，再往外侧靠近横突间韧带处则可发现根动脉和根静脉。经解剖学研究发现，腰椎椎弓根由椎体的发出部位自腰1～腰5逐渐偏向前外侧，与此同时，横突由椎弓根的发出部位亦逐渐趋向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐渐增粗并逐渐斜向外侧，椎弓根的宽度也随之增加。根据以往文献中记载，神经根在椎间盘后方穿出椎间孔横向走行。但根据Fournier等的观察，神经根在神经根管内的走行实际上是由内上至外下斜行走行，其角度几乎达到垂直。相比较而言，第1～3腰神经在神经根管内的走行角度更为垂直，在椎间孔外的走行路线则位于椎间盘的后外方；而第5腰神经在神经根管内的走行方向为斜行，行程也更长，其椎间孔外的走行位置恰好位于腰5～骶1椎间盘的外侧。这样，当上位腰椎的椎间盘向椎间孔外突出时，距离其后方的神经根较远，不易造成压迫；而在下腰椎神经根，受压的机会显然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1极外侧间隙减小，无疑增加了腰5神经根受压的机会。
　　根据突出髓核所在位置可将极外侧型腰椎间盘突出症进一步分成两种类型，即椎间孔内（intraforaminal）突出型与椎间孔外（extraforaminal）突出型。由于髓核自纤维环内突出后即向外上方对将发出椎间孔的神经根形成压迫，而神经根由于椎弓根和（或）椎间孔韧带的限制移动余地很小，很容易受压而引起症状。与临床上最常见的后外侧型椎间盘突出有所不同的是，其压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎间孔外，即腰3～4椎间盘突出压迫腰3神经根，腰4～5和腰5～骶1椎间盘突出分别压迫腰4和腰5神经根。另外，其在各间隙的发生率亦有所差异，即腰4～5突出最为多见，其次为腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中发生在腰3～4者比例相对较高，而后外侧型椎间盘突出则绝大多数发生于腰4～5和腰5～骶1。极外侧型腰椎间盘突出一般不会累及骶神经根。

二、极外侧型腰椎间盘突出症的症状体征

　　腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。
　　在部分病例，直腿抬高试验可呈阳性。关于直腿抬高试验的阳性率，各家报道不一。Broom报道13例，其中有10例为阳性。Jackson和Glah报道16例，直腿抬高试验阳性者占8例。Epstein统计了170例极外侧型腰椎间盘突出病例，直腿抬高试验阳性者占94%。而在Abdullah等治疗的一组138例中，直腿抬高试验阴性者占65%，如果将其余35%直腿抬高试验阳性者中合并椎管内椎间盘突出、严重椎管狭窄以及以往手术遗留瘢痕等影响因素考虑在内，则阴性率竟高达85%～90%。
　　Epstein等报道，多数患者在站立及行走时可诱发腰痛及下肢放射痛。Kanogi和Hasue检查的26例患者中有22例在腰椎后伸时诱发疼痛。Abdullah等则发现，脊柱向患侧弯曲时将诱发疼痛，并认为这一体征较为可靠。当上位腰神经受压时，股神经牵拉试验多为阳性，但有学者认为这一体征并非特异性的。此外，神经根的受压还可产生相应的运动、感觉障碍和反射减弱。
　　伴有先天发育性腰椎椎管狭窄的病例不仅发病早，且症状明显为重。
　　根据病史及临床症状和体征，普通X片、脊髓造影不能明确诊断时。临床诊断主要依据CT、椎间盘造影、MRI检查及实验室检查方能确诊。

三、极外侧型腰椎间盘突出症的检查

　　Skouen等对143名腰椎间盘突出症患者进行血清及脑脊液的生化测定，发现脑脊液总蛋白、白蛋白、IgG含量、脑脊液与血清白蛋白比值以及脑脊液与血清白蛋白IgG比值均随椎间盘突出位置的由内向外逐渐增加，其相关性具有统计学意义，认为这一现象系血浆蛋白自神经根中漏出所致。
　　由于本病的临床表现与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相同，故诊断主要依据影像学检查。影像学检查还有助于排除可引起类似症状的其他疾患，如侧隐窝狭窄、腹膜后血肿、腹膜后肿瘤、神经根畸形或肿瘤等。
　　1.X线平片
　　一般认为X线平片对于极外侧型椎间盘突出无诊断价值。
　　2.脊髓造影
　　由于蛛网膜下隙终止于后根神经节，脊髓造影很难显示极外侧型椎间盘突出，因而脊髓造影和X线平片一样，主要用来排除其他病变。因此，当患者存在神经根卡压症状而脊髓造影结果为阴性或与临床表现不符合时，应高度怀疑椎间孔内、外的椎间盘突出。还有人主张行神经根造影，但临床应用较少。
　　3.椎间盘造影
　　对于椎间盘造影的诊断价值一直存在不少争论。曾有一组77例椎间盘造影，诊断正确率为92.2%，但操作较为复杂，故未普遍应用。

四、极外侧型腰椎间盘突出症的治疗方法

　　非手术治疗
　　如患者症状轻微且无明显神经学体征，可采用非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、物理治疗及药物治疗等。但由于极外侧型腰椎间盘突出症临床症状多较严重，因此需行手术治疗的机会也更多。Epstein认为，大约10%的患者经6周保守治疗后可取得满意疗效。在诸多非手术疗法中，绝对卧床休息及牵引仍为最简便易行且疗效稳定的措施。
　　手术治疗
　　关于极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗的方法各家报道并不一致，其疗效尚难以相互比较。但一般认为，应根据具体病例的病理解剖特点选用最为安全、有效的术式。
　　（1）椎板间开窗术：
　　后正中切口入路及在此基础上的椎板间开窗在腰椎间盘突出症的手术显露中最为常用，术中应充分显露相应椎板及小关节的全部，在切除椎板下缘的同时还应将小关节的内侧缘，尤其是下一椎体上关节突的内侧缘以及椎弓根的上缘一并切除。神经根在神经根管内由内上至外下斜行走行，故向上显露可达位于神经根管内上方的突出髓核，向外则显露位于神经根管外下方甚至椎间孔外的突出髓核。其中腰5～骶1水平神经根管较少发生狭窄，椎弓根间距亦较宽，故采用此术式一般可使突出髓核得到较好显露。但是，由于对椎间孔外的突出髓核显露不够理想，非直视下硬性将其摘除（特别是当合并神经根管狭窄时）很容易造成神经根的损伤。
　　（2）经峡部椎板间开窗术：
　　系在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及椎弓峡部的一部分，但小关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰3～4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4～5间隙施术。这一术式无法同时探查中央椎管及神经根管内口病变，仅适用于定位十分明确的单纯极外侧型突出。
　　（3）椎间孔切开术：
　　当对神经根受卡压部位尚不十分明确时，可沿神经根走行方向切开椎间孔以使神经根得到更好的显露，由于小关节切除范围较大，常需同时行腰椎融合术。因此，本术式仅仅适用于合并腰椎不稳、需通过一侧小关节行界面内固定的病例。
　　（4）全小关节切除术：
　　当患者合并严重神经根管狭窄时，甚至需将小关节全部切除，如此可清楚地暴露整条神经根和神经节。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳，因此一些学者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全小关节切除术后应同时行腰椎融合术。即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响，因此当小关节被全部切除后，无论患者是青年人还是老年人，均应行腰椎融合术，融合的方式除可采用传统的后外侧融合、后路椎体间融合及小关节融合等术式外，目前已开展的单枚斜向界面内固定器颇受欢迎。