急性肺栓塞的治疗方法 肺栓塞的治疗误区

一、肺栓塞与哪些原因有关

　　1、年龄与性别

　　尸检资料显示，肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，儿童患病率约为3%，60岁以上者可达20%。肺栓塞以50～60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别，20～39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。

　　2、血栓性静脉炎、静脉曲张

　　估计在美国每年约有2百万人患深静脉血栓形成，其中发生肺栓塞者约10%。72%的急性脊柱损伤和34%的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓形成，后者在70岁以上患者中71%患深静脉血栓形成。急性心肌梗死后下肢深静脉病的增多与高凝状态、休克、心力衰竭及卧床（超过5天）等有关。

　　3、心肺疾病

　　慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%～50%肺栓塞患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是心房颤动伴心力衰竭患者尤易发生。根据中国医学科学院阜外医院（心血管疾病专科医院）900余例连续尸检资料，发现肺段动脉以上较大血栓堵塞者100例（占11%），其中风湿性心脏病45例，心肌病12例，慢性阻塞性肺病引起的肺心病l6例，先天性心脏病术后10例，冠心病4例，高血压病2例，其他8例，分别占该病尸检数的29%，26%，19%，4%，4%和2%，说明我国心肺疾病并发肺栓塞者并不少见，遗憾的是生前仅13%的患者得到了正确的诊断。

　　4、创伤、手术

　　肺栓塞并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发肺栓塞，尸检发现胫骨骨折45%～60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现肺栓塞。大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞，后者推测可能为受伤组织释放的某些物质损伤了肺血管内皮，引起多发性肺微血栓形成。冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为4%，合并小腿深静脉血栓形成为20%。

　　5、肿瘤

　　癌症能增加肺栓塞发生的危险，根据尸检资料，胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、结肠癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞，其他肿瘤未见增多。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。

　　6、妊娠和避孕药

　　孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，确切机制不清。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4～7倍，估计每年发生率为8/10万。已证明避孕药能引起凝血因子，血小板、纤维蛋白溶酶系统变化，改变血浆脂蛋白、三酰甘油和胆固醇含量，这些可能与血栓病的多发有关。

　　7、其他

　　如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。脱水，某些血液病 （镰状细胞病、红细胞增多症）、代谢性疾病（糖尿病等）及静脉内插管等也易发生血栓病。

二、肺栓塞的发病症状有哪些

　　（1）呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。

　　（2）胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。

　　（3）咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。

　　（4）惊恐：发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。

　　（5）咳嗽：约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。

　　（6）晕厥：约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。

　　（7）腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。

三、急性肺栓塞的治疗方法

　　(1)急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。

　　①一般处理：使患者安静、保暖、吸氧；为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。

　　②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次//h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。

　　③抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg?min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg?min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>80mmHg，心脏系数>2.5L/(min?m2)及尿量>50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。

　　④改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。

四、肺栓塞的治疗误区

　　误区一：一般人不会得肺栓塞

　　长期以来人们一直认为肺栓塞较少见，一家医院每年确诊病人不过三五例。之所以有这种认识，主要原因是病人被误诊漏诊。随着肺栓塞规范化诊治的推行，现在每家医院每年会确诊几十例到上百例。肺栓塞如果没有被及时诊断并积极治疗，绝大多数都会发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，病人会出现腿肿、气喘的现象，有的病人甚至不活动都气喘，出现心衰。慢性血栓栓塞性肺动脉高压是临床上常见的潜在致命性疾病，在所有心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压，病死率为20%～35%，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。

　　得肺栓塞的人常常是有创伤、骨科和外科大手术后的病人，癌症、心衰、感染、肾病综合征、糖尿病患者，孕产妇，使用抗生素、避孕药的人，也有长时间乘飞机、驾车、上网、玩游戏、打麻将等坐着不活动的人，还有些人发病前没有什么明显诱因。另外，肺栓塞的临床症状不典型，很多症状在其他疾病中均可以出现。例如，有的患者突然发生虚脱，有呼吸困难、胸痛等症状，很容易被误诊为冠心病；有的人出现咳嗽、咯血等症状，往往被误诊为胸腔积液或肺炎；有的脑卒中病人突然出现晕厥，以为是再次脑卒中。

　　误区二：阿司匹林也可以抗静脉血栓

　　对于肺栓塞病人的治疗，主要是药物抗凝。由于肺栓塞是静脉血栓造成的，与动脉血栓用药完全不同，且相对复杂，既要经常监测用药情况，又要对饮食进行限制，因此有些病人嫌麻烦不用药或擅自停药，造成肺动脉高压。也有些病人甚至是基层医务人员，认为阿司匹林也是抗凝药，且服用简单，用抗动脉血栓药阿司匹林代替抗静脉血栓药，结果延误了对肺栓塞的治疗。

　　误区三：肺动脉高压手术就是取血栓

　　很多人甚至是一些医生认为，既然慢性血栓栓塞性肺动脉高压是血栓造成的，拿掉血栓就可以了。其实，这种手术理念早已过时，这也是早期肺动脉高压手术死亡率居高不下（近50%）的主要原因。

　　肺动脉高压的形成不只是因为有血栓，主要是因为血管内膜增厚，如果手术仅去除血栓，不剥脱增厚的肺动脉内膜，肺动脉压力就不能降下来，所以手术死亡率就高。

　　误区四：手术风险高，能不做别做

　　现在最新观点认为，一旦形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，通过6个月规范抗凝药物治疗无效，就应该尽早手术。这不仅是因为肺动脉内膜剥脱术（PEA）是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压最重要的手段之一，也是唯一可以根治的手段。而且，早期手术可以降低风险，晚期将失去手术机会，死亡率很高。

　　随着对慢性血栓栓塞性肺动脉高压认识的加深，诊疗水平的提高和手术规范的确立，美国UCSD中心的PEA手术死亡率仅为4.4%，欧美其他大型医疗中心PEA手术的死亡率也已由40%降至6.8%。近年来北京朝阳医院完成PEA手术60余例，手术死亡率已降至8%，手术安全性大大提高。

　　误区五：大医院都能做肺动脉高压手术

　　肺动脉高压手术本身是一个高技术含量的手术，不仅对手术者的技术要求非常高，而且还要有一个强大的手术团队支持，所以不是任何一家大医院都可以完成PEA手术的。这个手术团队需要心内科、呼吸内科医生术前诊治、评估，术后的管理和监控，甚至需要体外膜肺氧合（人工肺）；需要外科医生术中深低温、低流量的脑保护，心功能保护，熟练的内膜剥脱技术；需要有特殊的设备在术中实时检测脑电图、脑氧情况。因此，患者要做肺动脉高压手术一定要去大的心脏中心，找有经验的医生。