2016-11-03 16:01 来源:网友分享
嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%~90%,且多为一侧性;肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占10%~15%),少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。多良性,恶性者占10%。与大部分肿瘤一样,散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。有报道在多发性内分泌腺瘤病(MEN-2A,MEN-2B)中的嗜铬细胞瘤有1号染色体短臂的缺失,也有人发现以上两者均有10号染色体REI原癌基因的种系(germ-line)突变,MEN2A表现为RET10号外显子的突变,此突变可以编码细胞外蛋白质配体结合区域的半胱氨酸残基,从而影响细胞表面的酪氨酸激酶受体,而MEN-2B则有10号染色体RETB原癌基因突变,该突变影响细胞内蛋白质结合区域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶与细胞生长和变异的调节有关。从而导致易感人群发病。von Hippel-Lindau综合征中的嗜铬细胞瘤,基因损害存在于3p25~26的VHL基因(又称肿瘤抑制基因),突变多种多样,3个外显子(1,2,3号外显子)均可发生突变,可表现为无义突变、错义突变、移码突变或缺失突变等,嗜铬细胞瘤与其错义突变有关;当基因发生突变时,细胞生长失去控制而形成肿瘤。VHL基因生殖细胞系突变决定VHL家族的肿瘤易感素质及发病情况,而VHL基因的体细胞系突变则与所发生的肿瘤的恶性倾向有关。在多发性神经纤维瘤(Ⅰ型和Ⅱ型)中,嗜铬细胞瘤只与Ⅰ型有关,其基本的基因损害为17号染色体的RFl基因的失活性突变。此基因也是一个肿瘤抑制基因,其失去表达后,可导致嗜铬细胞瘤及其他肿瘤的发生。
1.心血管系统表现
由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环,使血管收缩,末梢阻力增加,心率加快,心排出量增加,导致血压阵发性争骤升高,收缩压可达26.6kPA(200mmHg)以上,舒张压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸部压抑、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等,严重者可出现脑溢血或肺水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱,可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变,情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。发作频率及持续时间个体差异较大,并不与肿瘤的大小呈正相关。
有的患者可表现为持续性高血压。据报道,约90%的儿童患者表现为持续性高血压,成人也有50%左右表现为持续性高血压。不同之外在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现,这可能与肿瘤坏死,瘤内出血,使儿茶酚胺释放骤等停,或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。
1958年,Szakas提出儿茶酚胺心肌病这一概念,特点是由于儿茶酚胺对心肌的直接毒性作用,使心肌肥厚、水肿、灶性出血、内膜肥厚及炎症细胞浸润等。临床表现似心肌炎,严重者可出现心力衰竭及严重心律失常。
2.代谢紊乱
儿茶酚胺刺激胰岛α-受体,使胰岛素分泌下降,作用于肝脏α、β受体及肌肉的β受体,使糖异生及糖原分解增加,周围组织利用糖减少,因而血糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺还能促进垂体TSH及ACTH的分泌增加,使甲状腺素及肾上腺皮质激素的分泌增加,导致基础代谢增高,血溏升高,脂肪分解加速,引起消瘦。少数患者可出现低血钾。
3.其他表现
儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌,使胃肠需动减弱,故可引起便秘,有时甚为顽固。胃肠小动脉的严重收缩痉挛,可使胃肠粘膜缺血,偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生长对邻近器官的压迫,临床上可出现相应的表现。
(一)、实验室检查
1.血,尿儿茶酚胺及其代谢物测定
香草基杏仁酸,3-甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及其总和(TMN)均可升高,常在正常高限的两倍以上,阵发性者仅在发作后才高于正常,因此,嘱咐预先准备贮尿器(内放5ml的6nmol/LHCl),发作后收集血压升高期间(3~24h)尿液及时送检,是及时获得诊断依据的关键,同时测尿肌酐量,以每mg肌酐计算其排泄量,同时测定去甲肾上腺素及其代谢物二羟苯丙醇(DHPG),可提高其诊断的特异性,因许多药物和食品如四环素,红霉素,阿司匹林,咖啡因,左旋多巴,胍乙啶,可乐定,利舍平,溴隐亭和茶,咖啡,可乐,香蕉等均可影响上述指标的测定,需先停用这些药物和食品,尿CA正常时呈昼夜节律,且在活动时排量增多,大多数嗜铬细胞瘤患者发作时尿CA明显增高,常大于1500nmol/d(250μg)。
血浆CA值在本病持续或阵发性发作时明显高于正常,仅反映取血样即时的血CA水平,故其诊断价值不比发作期24h尿中CA水平测定更有意义。
2.药理试验 分为激发和抑制试验:
仅对于阵发性患者上述检查又不能确诊时,才考虑采用,有一定危险性,尤对持续高血压或年龄较高者不宜作激发试验,以免意外,即使有适应证,也应首先做冷加压试验,观察患者的血管反应性,并随时准备α受体阻滞剂(酚妥拉明),以用于激发后可能出现的严重高血压或高血压危象。
①冷加压试验:
试验前停用降压药1周,镇静剂至少48h,正常人手臂浸入冰水后血压较对照升高12/11mmHg~30/25mmHg,如血压>160/110mmHg者,不宜进一步作其他激发试验。
②胰高糖素激发试验:
较组胺和酪胺的副作用轻,应列为首选,应先作冷加压试验,待血压稳定后,注射胰高糖素1mg后3min内,如血浆CA水平升高3倍以上或血压较冷加压试验最高值增高20/15mmHg以上则为阳性,可诊断为嗜铬细胞瘤。
适用于持续性高血压或阵发性高血压发作期,或上述激发试验后血压明显升高者,主要用于与其他病因高血压或原发性高血压相鉴别,一般当时血压≥170/110mmHg或血浆CA水平在5.9~11.8nmol/L(1000~2000pg/ml)时,可应用下列试验。
①酚妥拉明(regitine)试验:
酚妥拉明为短效的α-肾上腺素能受体阻断剂,可用以判断高血压是否因高水平CA所致。
如注射酚妥拉明后2~3min内血压较用药前降低35/25mmHg以上且持续3~5min或更长,则为阳性,高度提示嗜铬细胞瘤的可能,若同时测定血CA改变,如与血压改变一致,则更有利于诊断的确立。
②可乐定(clonidine)试验:
可乐定为中枢性α2肾上腺素能受体激动剂,可减少神经元的CA释放,而不抑制嗜铬细胞瘤的CA释放,故可作鉴别,此试验安全,但仅适用于试验前原血浆CA升高者,大多数非本病的高血压患者血压可下降,原发性高血压者的原CA高者可抑制到正常范围或至少为原水平的50%,而大多数嗜铬细胞瘤患者的血浆CA水平不变,或更常见反而升高,但也可存在少数假阴性或假阳性病例,必要时可结合胰高糖素激发试验或重复进行。
(二)、影像学检查
1.肾上腺CT扫描
为首选,做CT检查时,由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作,应先用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压,并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。
2.磁共振显像(MRI)
可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征,有较高的诊断价值。
3.B超
方便,易行,价低,但灵敏度不如CT和MRI,不易发现较小的肿瘤,可用作初步筛查,定位的手段。
4.131Ⅰ-间碘苄胺(MIBG)闪烁扫描
对肾上腺外,多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值,同时具有定性和定位意义,但对低功能肿瘤的显像较差,而且受多种药物如利舍平,可卡因,三环类抗抑郁药等影响,而致假阴性,故应在检查前1周停用,并在检查前服用复方碘液保护甲状腺。
近年,开始应用11碳羟基麻黄碱,奥曲肽显像或PET诊断本病。
5.肾上腺静脉插管
采血测血浆CA 当临床表现和生化检查均支持本病,但上述无创伤性显像检查又未能定位肿瘤时,可考虑采用,操作过程中有可能诱发高血压危象,应准备酚妥拉明以备急用。
饮食适宜:1高钾高钙食物;2优质动物蛋白食物;3富含维生素食物。
宜吃食物
凉食含有高钾,高钙元素,能够为患者提供钾元素和钙元素,预防低钾低钙。每天吃1-2吃。
鳕鱼含有优质蛋白营养物质,为患者提高营养。每天200-300克为宜。
香蕉含有多种B族维生素,和维生素C,对身体的恢复有帮助。每天200-300克为宜。
饮食禁忌:1高胆固醇食物;2刺激性的食物。
忌吃食物
鸡蛋黄含有较多的胆固醇,对患者身体的恢复是不利的。吃鸡蛋的话尽量吃蛋白,不要吃蛋黄。
鸡腿菇猪肝是含胆固醇比较高的,不利于身体的恢复。尽量不要吃猪肝,胆固醇高。
白酒容易刺激胃肠以及心血管,导致身体不适,刺激引起急性阵发性高血压的发作。尽量不要吃容易刺激胃肠道的食物。
嗜铬细胞瘤饮食原则
1、注意膳食平衡:
膳食平衡是维持机体免疫力的基础,普通食物是机体营养素的最好俩员,对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。
2、食物多样化、搭配合理化:
要保证摄取均衡全面的营养,每日食物多样化是必需的,即按照中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物的比例进行搭配。
3、少量大餐、吃清淡易消化的食物:
对于放化疗及手术后的病人由于消化功能减弱,增加进餐次数可以达到减轻消化道负担,同时增加食物摄入量的目的。
4、不宜忌口:
忌口应根据病情病性和不同病人的个体特点来决定,不提倡过多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有:高温油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物等。
5、多选择具有抗癌功效的食物:
蔬果类(如芦笋、胡萝卜、菠菜、西红柿、西兰花、薯类、猕猴桃、柑橘)、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏米仁、牛奶、鸡蛋等。