盆底腹膜疝的病因是什么 有什么病理生理呢

一、盆底腹膜疝的病因

　　盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹（直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间），称为盆底腹膜疝，亦可称道格拉斯（Douglas）陷凹疝，或盆底腹膜膨出。疝内容物多为小肠、乙状结肠。本病女性较男性多见，且多伴有会阴下降、直肠黏膜内套叠、直肠前膨出症等。

　　盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上部筋膜支持结构损伤，在长期腹内压力增高的作用下，Douglas陷窝逐渐加深，盆底腹膜腔扩展、凸至正常无腹膜的直肠与阴道之间而形成

　　1.盆底肌肉变性、松弛，导致盆底脱垂 多见于老年肌肉及纤维结缔组织退变和肥胖者。

　　2.阴道上部筋膜支撑结构变性、松弛薄弱 阴道上部筋膜支撑结构包括子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等女性在反复妊娠、分娩等的过程中易导致子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等反复受牵拉、扩张损伤可导致阴道上部筋膜支撑结构损伤其变性松弛薄弱。

　　3.腹内压增加 某些慢性疾病，如习惯性便秘慢性支气管炎、肺气肿等可使腹内压长期保持在较高水平。

二、盆底腹膜疝的病理生理

　　与其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝环口很大，极少引起完全性肠梗阻，但导致功能性出口处梗阻性便秘，其机制为：

　　（1）疝内容物直接压迫直肠、肛管并封闭了肛管上口，妨碍了粪便的排出。且愈用力排便疝内容物对直肠前壁的压力愈大，粪便排出就愈加困难。

　　（2）疝内容物将直肠挤压至骶骨表面，使粪便停滞直肠、乙状结肠交界以上，不能进入直肠并诱发排便反射，致使水分吸收大便干结而难以排出。

　　（3）疝内容物为乙状结肠时，多见于系膜过长或乙状结肠冗长患者，当其疝入直肠与阴道之间时，可使乙状结肠扭曲成角，阻碍粪便通过等。

　　据文献报道，本病常同时伴有直肠前突、直肠内脱垂膀胱膨出、子宫或阴道脱垂、会阴下降综合征等疾病。在排便困难的患者中约18%由小肠疝入直肠与阴道之间引起，其中1/3合并有直肠（内）脱垂Fenner报道234例排粪造影者中有9例为乙状结肠疝；Jorge报道463例排粪造影者中有24例为乙状结肠疝。

三、盆底腹膜疝的临床表现

　　1.症状

　　（1）便秘：表现为排便次数减少或粪便排出困难少数病人二者兼有。据统计约有83%的盆底腹膜疝患者有明显的直肠排空障碍型便秘的症状，如排便困难时需过度用力，有便不尽感、肛门直肠胀感、重复排便等症状。排便障碍严重时，需手助排便，如有的病人在排便时感觉阴道、会阴部膨隆，常需按摩肛门周围或阴道后壁方能排出部分粪便。

　　（2）其他症状：如心情烦躁、腹胀腹痛、恶心、食欲不振、腰、骶尾部痛等等。

　　2.体检

　　嘱病人做模拟排便动作时，直肠前壁有饱满感阴道后穹隆区出现一膨隆。直肠、阴道双合诊可扪及两者间有肠襻等疝内容物存在。

　　该病诊断无典型依据，诊断主要依靠症状、双合诊或三合诊、排粪造影和同步排粪造影盆底造影。在临床上应注意与寒性脓肿、血肿、脂肪瘤、囊肿以及阴道、直肠脱垂相鉴别。

四、盆底腹膜疝的辅助检查

　　一般的体检对诊断意义不大诊断主要根据排粪造影、同步排粪造影盆底造影。当盆底腹膜疝囊内有内容物时，可根据排粪造影时阴道与直肠间距或乙状结肠、小肠下缘在耻尾线以下来推测有肠道进入盆底腹膜疝内。对无内容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影诊断，该造影可明确显示盆底腹膜疝囊的大小形态、水平等是更可靠的方法。

　　1.排粪造影 排粪造影检查前2～3h先口服造影剂，当用力排便时含有造影剂的小肠和（或）乙状结肠疝入直肠阴道之间，压迫直肠前壁和肛管上口，导致直肠内造影剂不能排出。Mellgren在2816例排粪造影中盆底腹膜疝检出率为19.0%，卢任华等报道其检出率为13.02%但口服钡剂虽使小肠显影有利于肠疝的诊断，但同时增加了小肠重量，使其更易进入盆腔，有增加假阳性率的可能。

　　2.同步排粪造影盆底造影 一些学者发现，虽然排粪造影前口服了造影剂但有一些盆底腹膜疝确诊仍存有困难。Fenner报道7例临床诊断为乙状结肠疝的病人中5例经排粪造影未证实而9例排粪造影诊断为乙状结肠疝的病人仅7例临床拟诊。Bremmer等人对22例有明显排便功能障碍排粪造影发现有直肠阴道间隔增宽的患者，同步排粪造影盆底造影，除2例无腹膜疝出外，其余20例均有不同程度的腹膜疝出9例有肠道进入疝囊。国内学者张胜本等报道采用同步排粪造影盆底造影，行力排相、排后黏膜相检查，均可见明显的疝囊、疝囊内容物（小肠或乙状结肠）及疝入肠襻下缘达到耻尾线以下。直肠型盆底腹膜疝均伴有直肠内脱垂或完全性直肠脱垂，除有病理性Douglas窝加深外脱垂的直肠前壁浆膜层随直肠全层内脱垂的产生而形成疝，在静息状态下疝囊可不出现，但用力排便时和排便后疝囊明显增大加深，产生排便中断。结合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰显示直肠壁内疝的疝囊，这是确诊的可靠方法。阴道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可见造影剂充盈于直肠阴道间隙用力便排时可抵达会阴体，并疝入阴道后壁。