盆底腹膜疝有什么症状 怎么治疗盆底腹膜疝_

一、盆底腹膜疝的检查方法

　　1.排粪造影 排粪造影检查前2～3h先口服造影剂，当用力排便时含有造影剂的小肠和（或）乙状结肠疝入直肠阴道之间，压迫直肠前壁和肛管上口，导致直肠内造影剂不能排出。Mellgren在2816例排粪造影中盆底腹膜疝检出率为19.0%，卢任华等报道其检出率为13.02%。但口服钡剂虽使小肠显影有利于肠疝的诊断，但同时增加了小肠重量，使其更易进入盆腔，有增加假阳性率的可能。

　　2.同步排粪造影盆底造影 一些学者发现，虽然排粪造影前口服了造影剂，但有一些盆底腹膜疝确诊仍存有困难。Fenner报道7例临床诊断为乙状结肠疝的病人中5例经排粪造影未证实，而9例排粪造影诊断为乙状结肠疝的病人仅7例临床拟诊。Bremmer等人对22例有明显排便功能障碍、排粪造影发现有直肠阴道间隔增宽的患者，同步排粪造影盆底造影，除2例无腹膜疝出外，其余20例均有不同程度的腹膜疝出，9例有肠道进入疝囊。国内学者张胜本等报道采用同步排粪造影盆底造影，行力排相、排后黏膜相检查，均可见明显的疝囊、疝囊内容物（小肠或乙状结肠）及疝入肠襻下缘达到耻尾线以下。直肠型盆底腹膜疝均伴有直肠内脱垂或完全性直肠脱垂，除有病理性Douglas窝加深外，脱垂的直肠前壁浆膜层随直肠全层内脱垂的产生而形成疝，在静息状态下疝囊可不出现，但用力排便时和排便后疝囊明显增大加深，产生排便中断。结合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰显示直肠壁内疝的疝囊，这是确诊的可靠方法。阴道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可见造影剂充盈于直肠阴道间隙，用力便排时可抵达会阴体，并疝入阴道后壁。

二、盆底腹膜疝的病因是什么

　　1.病理生理 与其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝环口很大，极少引起完全性肠梗阻，但导致功能性出口处梗阻性便秘，其机制为：

　　（1）疝内容物直接压迫直肠、肛管，并封闭了肛管上口，妨碍了粪便的排出。且愈用力排便，疝内容物对直肠前壁的压力愈大，粪便排出就愈加困难。

　　（2）疝内容物将直肠挤压至骶骨表面，使粪便停滞直肠、乙状结肠交界以上，不能进入直肠并诱发排便反射，致使水分吸收，大便干结而难以排出。

　　（3）疝内容物为乙状结肠时，多见于系膜过长或乙状结肠冗长患者，当其疝入直肠与阴道之间时，可使乙状结肠扭曲成角，阻碍粪便通过等。

　　据文献报道，本病常同时伴有直肠前突、直肠内脱垂、膀胱膨出、子宫或阴道脱垂、会阴下降综合征等疾病。在排便困难的患者中约18%由小肠疝入直肠与阴道之间引起，其中1/3合并有直肠（内）脱垂。Fenner报道234例排粪造影者中有9例为乙状结肠疝；Jorge报道463例排粪造影者中有24例为乙状结肠疝。

　　2.病理分型

　　（1）按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排粪造影和盆底腹膜造影的基础上，将盆底腹膜疝分为3种类型：

　　①直肠型盆底腹膜疝：是指疝囊位于直肠壁套叠内的一种疝，与直肠前陷凹滑动性内疝、直肠（内）脱垂时的直肠壁内疝相同。

　　②间隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜（疝囊）凸入到直肠阴道隔中，并压迫阻塞阴道和直肠，可达会阴水平。

三、盆底腹膜疝的治疗方法

　　（1）手术适应证：非手术治疗无效，伴直肠脱垂或全层直肠套叠，有内容物进入疝囊者等。

　　（2）手术方式的选择：手术治疗重点是针对引起盆底腹膜疝的原因采取措施，纠正其解剖异常，关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹，女性达子宫骶韧带下1～2cm，男性在膀胱颈水平，使其恢复其正常的位置。手术方式有3种。

　　①经腹盆底腹膜疝修补术：经腹部入路能清楚显露疝及疝环，利于修补盆底筋膜缺损、切除冗长的乙状结肠、行直肠悬吊或固定等手术操作，大多数学者认为是较为理想术式。经腹盆底腹膜疝修补手术要点为：A.头低臀部抬高的截石位；B.下腹正中或患侧旁正中切口入腹；C.将小肠等脏器推向头侧，向前推拉子宫、膀胱，清楚显露疝囊内口；D.在会阴组的协助下疝囊很容易进入腹腔；E.缝合及修补盆底筋膜，包括：关闭盆底筋膜缺损，阴道重新缝合于子宫骶韧带上或固定于髂嵴韧带、骶骨处，缝合直肠阴道隔中下部分的缺损等；F.乙状结肠疝同时伴有乙状结肠冗长的患者可切除冗长的乙状结肠，以免乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过，术后便秘或疝复发；G.伴直肠全层内脱垂者可同时行直肠悬吊或固定术。可直接将直肠缝合固定在骶前筋膜上（图2），或采用Ripstein手术悬吊、固定直肠。Ripstein手术的基本要点是游离直肠后壁到尾骨尖，提高直肠，通过Tenon网将直肠上部包绕，并固定于骶骨前凹的骶前筋膜上（图3），使其粘连而治愈。亦可采用功能性直肠悬吊术，用丝线或筋膜单侧或双侧将直肠悬吊于骶骨岬。该方法的优点是不做广泛解剖，仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，对盆神经损伤较少；H.子宫疝伴有子宫脱垂或后倾者，将子宫固定于前倾位；I.适当抬高变深的Douglas陷凹，恢复其正常深度，一般女性达子宫骶韧带下l～2cm，男性在膀胱颈水平。

　　手术须注意以下几点：A.不作广泛的腹膜下解剖，避免损伤直肠神经，减轻术后瘢痕形成；B.不作扇形乙状结肠系膜切除；C.恢复正常解剖，避免“矫枉过正”，仅悬吊至直肠在术中所见的套叠状态消失；D.抬高盆底要适度。

四、盆底腹膜疝的症状是什么

　　盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹（直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间），称为盆底腹膜疝（peritoneocele hernia） ，亦可称Douglas陷凹疝，或盆底腹膜膨出。疝内容物多为小肠、乙状结肠，有时子宫甚至大网膜，可压迫直肠并导致排空障碍，成为功能性出口处梗阻型慢性便秘的重要原因之一。本病女性较男性多见，且多伴有会阴下降、直肠黏膜内套叠、直肠前膨出症等。

　　（1）便秘：表现为排便次数减少或粪便排出困难，少数病人二者兼有。据统计，约有83%的盆底腹膜疝患者有明显的直肠排空障碍型便秘的症状，如排便困难时需过度用力，有便不尽感、肛门直肠胀感、重复排便等症状。排便障碍严重时，需手助排便，如有的病人在排便时感觉阴道、会阴部膨隆，常需按摩肛门周围或阴道后壁方能排出部分粪便。

　　（2）其他症状：如心情烦躁、腹胀、腹痛、恶心、食欲不振、腰、骶尾部痛等等。

　　2.体检 嘱病人做模拟排便动作时，直肠前壁有饱满感，阴道后穹隆区出现一膨隆。直肠、阴道双合诊可扪及两者间有肠襻等疝内容物存在。