盆底腹膜疝的发病原因是什么 要怎样治疗

一、盆底腹膜疝的发病原因

　　盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹（直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间），称为盆底腹膜疝（peritoneocele hernia） ，亦可称Douglas陷凹疝，或盆底腹膜膨出疝内容物多为小肠、乙状结肠有时子宫甚至大网膜，可压迫直肠并导致排空障碍，成为功能性出口处梗阻型慢性便秘的重要原因之一。

　　盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上部筋膜支持结构损伤，在长期腹内压力增高的作用下，Douglas陷窝逐渐加深，盆底腹膜腔扩展、凸至正常无腹膜的直肠与阴道之间而形成

　　1.盆底肌肉变性、松弛，导致盆底脱垂 多见于老年肌肉及纤维结缔组织退变和肥胖者。

　　2.阴道上部筋膜支撑结构变性、松弛薄弱 阴道上部筋膜支撑结构包括子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等女性在反复妊娠、分娩等的过程中易导致子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等反复受牵拉、扩张损伤可导致阴道上部筋膜支撑结构损伤其变性松弛薄弱。

　　3.腹内压增加 某些慢性疾病，如习惯性便秘慢性支气管炎、肺气肿等可使腹内压长期保持在较高水平。

二、盆底腹膜疝的病理生理有哪些

　　与其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝环口很大，极少引起完全性肠梗阻，但导致功能性出口处梗阻性便秘，其机制为：

　　（1）疝内容物直接压迫直肠、肛管并封闭了肛管上口，妨碍了粪便的排出。且愈用力排便疝内容物对直肠前壁的压力愈大，粪便排出就愈加困难。

　　（2）疝内容物将直肠挤压至骶骨表面，使粪便停滞直肠、乙状结肠交界以上，不能进入直肠并诱发排便反射，致使水分吸收大便干结而难以排出。

　　（3）疝内容物为乙状结肠时，多见于系膜过长或乙状结肠冗长患者，当其疝入直肠与阴道之间时，可使乙状结肠扭曲成角，阻碍粪便通过等。

　　据文献报道，本病常同时伴有直肠前突、直肠内脱垂膀胱膨出、子宫或阴道脱垂、会阴下降综合征等疾病。在排便困难的患者中约18%由小肠疝入直肠与阴道之间引起，其中1/3合并有直肠（内）脱垂Fenner报道234例排粪造影者中有9例为乙状结肠疝；Jorge报道463例排粪造影者中有24例为乙状结肠疝。

三、盆底腹膜疝怎样辅助检查

　　一般的体检对诊断意义不大诊断主要根据排粪造影、同步排粪造影盆底造影。当盆底腹膜疝囊内有内容物时，可根据排粪造影时阴道与直肠间距或乙状结肠、小肠下缘在耻尾线以下来推测有肠道进入盆底腹膜疝内。对无内容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影诊断，该造影可明确显示盆底腹膜疝囊的大小形态、水平等是更可靠的方法。

　　1.排粪造影 排粪造影检查前2～3h先口服造影剂，当用力排便时含有造影剂的小肠和（或）乙状结肠疝入直肠阴道之间，压迫直肠前壁和肛管上口，导致直肠内造影剂不能排出。Mellgren在2816例排粪造影中盆底腹膜疝检出率为19.0%，卢任华等报道其检出率为13.02%但口服钡剂虽使小肠显影有利于肠疝的诊断，但同时增加了小肠重量，使其更易进入盆腔，有增加假阳性率的可能。

　　2.同步排粪造影盆底造影 一些学者发现，虽然排粪造影前口服了造影剂但有一些盆底腹膜疝确诊仍存有困难。Fenner报道7例临床诊断为乙状结肠疝的病人中5例经排粪造影未证实而9例排粪造影诊断为乙状结肠疝的病人仅7例临床拟诊。Bremmer等人对22例有明显排便功能障碍排粪造影发现有直肠阴道间隔增宽的患者，同步排粪造影盆底造影，除2例无腹膜疝出外，其余20例均有不同程度的腹膜疝出9例有肠道进入疝囊。国内学者张胜本等报道采用同步排粪造影盆底造影，行力排相、排后黏膜相检查，均可见明显的疝囊、疝囊内容物（小肠或乙状结肠）及疝入肠襻下缘达到耻尾线以下。直肠型盆底腹膜疝均伴有直肠内脱垂或完全性直肠脱垂，除有病理性Douglas窝加深外脱垂的直肠前壁浆膜层随直肠全层内脱垂的产生而形成疝，在静息状态下疝囊可不出现，但用力排便时和排便后疝囊明显增大加深，产生排便中断。结合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰显示直肠壁内疝的疝囊，这是确诊的可靠方法。阴道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可见造影剂充盈于直肠阴道间隙用力便排时可抵达会阴体，并疝入阴道后壁。

四、盆底腹膜疝怎样治疗

　　1.非手术治疗 治疗上应首选非手术治疗。主要采用对症治疗减轻和（或）消除慢性便秘的症状，其措施包括：

　　（1）多进食膳食纤维多饮水。

　　（2）养成良好的定时、定式排便习惯。

　　（3）提肛锻炼

　　（4）必要时可辅以口服果导和润肠通便中成药，如通便灵、排毒养颜胶囊、槐角丸等。但对含有蒽醌类物质的刺激性泻剂要慎用少用，必要时可间断应用，否则会损害肠神经系统，导致结肠无力，并可诱发“结肠黑变病”。

　　2.手术治疗

　　（1）手术适应证：非手术治疗无效伴直肠脱垂或全层直肠套叠，有内容物进入疝囊者等。

　　（2）手术方式的选择：手术治疗重点是针对引起盆底腹膜疝的原因采取措施，纠正其解剖异常关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹，女性达子宫骶韧带下1～2cm，男性在膀胱颈水平使其恢复其正常的位置。手术方式有3种。

　　①经腹盆底腹膜疝修补术：经腹部入路能清楚显露疝及疝环利于修补盆底筋膜缺损切除冗长的乙状结肠行直肠悬吊或固定等手术操作大多数学者认为是较为理想术式经腹盆底腹膜疝修补手术要点为：A.头低臀部抬高的截石位；B.下腹正中或患侧旁正中切口入腹；C.将小肠等脏器推向头侧，向前推拉子宫、膀胱，清楚显露疝囊内口；D.在会阴组的协助下疝囊很容易进入腹腔；E.缝合及修补盆底筋膜，包括：关闭盆底筋膜缺损阴道重新缝合于子宫骶韧带上或固定于髂嵴韧带、骶骨处，缝合直肠阴道隔中下部分的缺损等；F.乙状结肠疝同时伴有乙状结肠冗长的患者可切除冗长的乙状结肠，以免乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过，术后便秘或疝复发；G.伴直肠全层内脱垂者可同时行直肠悬吊或固定术。可直接将直肠缝合固定在骶前筋膜上（图2），或采用Ripstein手术悬吊、固定直肠。Ripstein手术的基本要点是游离直肠后壁到尾骨尖，提高直肠，通过tenon网将直肠上部包绕，并固定于骶骨前凹的骶前筋膜上（图3），使其粘连而治愈亦可采用功能性直肠悬吊术，用丝线或筋膜单侧或双侧将直肠悬吊于骶骨岬。该方法的优点是不做广泛解剖，仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，对盆神经损伤较少；H.子宫疝伴有子宫脱垂或后倾者，将子宫固定于前倾位；I.适当抬高变深的Douglas陷凹，恢复其正常深度，一般女性达子宫骶韧带下l～2cm，男性在膀胱颈水平。

　　手术须注意以下几点：A.不作广泛的腹膜下解剖避免损伤直肠神经，减轻术后瘢痕形成；B.不作扇形乙状结肠系膜切除；C.恢复正常解剖，避免“矫枉过正”，仅悬吊至直肠在术中所见的套叠状态消失；D.抬高盆底要适度

　　②经阴道盆底腹膜疝修补术：经阴道入路具有损伤较小的优点，但经阴道手术切口易污染，术野狭小，疝的解剖关系暴露不佳疝囊高位结扎及修补盆底筋膜及腹膜操作困难有可能影响手术效果而且不能处理盆底腹膜疝同时并存的直肠内脱垂、直肠脱垂，剪除阴道黏膜瓣过大可导致阴道狭窄、术后性交困难。因此，近年来该方法较少应用。

　　③腹会阴联合盆底腹膜疝修补术：主要适用于疝囊不能还纳腹腔并全部切除者。但多数学者不主张采用该方法，理由为：A.腹会阴联合手术具有损伤较大、易导致术野污染等不足；B.单纯经腹手术就能完成手术，且效果良好；C.即使术中疝囊不能全部切除只要修补良好，远端部分疝囊残留也无大妨碍。

　　（3）术后处理：除按一般腹部手术处理外，应注意调节饮食、养成良好的排便习惯，并行提肛锻炼用避免增加腹内压的方法排大便。