急性肺源性心脏病是心脏病的一种 应该如何治疗呢

一、急性肺源性心脏病的疾病概述

　　1.症状当大块或多发性肺栓塞时，患者突感呼吸困难，有窒息感、胸闷、心悸，可有剧烈咳嗽，咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛，刺激膈肌时胸痛可放射到肩部，有时可能因冠状动脉痉挛引起供血不足，出现类似心绞痛的胸痛。严重时因心排血量急剧减低，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥，血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，有的迅速死亡。

　　2.体征呼吸急促，病变广泛时可有发绀，皮肤苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉搏细速或扪不清，血压降低或测不出。肺大块梗死区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿性啰音。如病变累及胸膜，可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。心率多增快，心浊音界扩大，胸骨左缘第2、3肋间隙浊音界增宽，搏动增强，肺动脉瓣区第2心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音及舒张期奔马律、心房扑动、心房颤动等，亦可发生心脏骤停。右心衰竭时，有颈静脉怒张，肝大并有压痛，可出现黄疸、双下肢水肿。部分患者可有血栓性静脉炎的体征。

二、急性肺源性心脏病的临床表现和诊断

　　临床表现

　　1.症状

　　包括呼吸困难、乏力、晕厥、心绞痛等。

　　呼吸困难最先出现，随后是乏力、最后是劳力性晕厥。活动后心绞痛也可见于没有冠状动脉基础疾病的患者，主要由于在肺源性心脏病患者的心肌氧需量增加，而右心室跨室壁张力增加，冠脉灌注减少，进一步导致氧供减少，心脏氧供氧需不平衡所致。还有可能因为肺动脉的扩张压迫冠状动脉左主干，导致心肌缺血，此类情况较罕见。

　　2.体格检查

　　当出现右心室衰竭时，由于平均体循环充盈压升高，发生颈静脉怒张、外周性水肿、胸腹腔积液、肝脏肿大等。

　　后期肺源性心脏病患者可能出现全心衰的症状，如低血压、脉压差降低，心动过速、少尿、肢端凉等，右心压力增加引起室间隔左移，损伤左心室舒张功能，与常见的左心功能不全相比，ACP最后出现的体征才是肺底湿啰音。

　　诊断

　　1.胸片

　　肺动脉段膨出。

　　2.心电图

　　右束支传导阻滞、电轴右偏；有右心室扩大的证据如V1V2导联以R波为主，V5V6导联以S波为主，或者心前区导联全部为rS型；有右心房增大的证据，如II导联出现肺性P波。此外ACP具有高度特异性的心电图表现是S1Q3模式（伴或不伴III导联T波导致），但该特征敏感性不高。

　　3.超声心动图

　　目前重症超声已是诊断的金标准，特征性表现为右心室扩张及心脏收缩过程中室间隔反常凸向左心室。此外常伴有重度三尖瓣反流，导致右房增大及下腔静脉随呼吸变异度消失等征象。

　　4.右心导管术

　　右心导管检查仍然是肺源性心脏病诊断的重要标准，当出现肺动脉舒张压与肺动脉楔压差值升高提示肺血管功能障碍。该特征常伴随ACP的发生。

三、急性肺源性心脏病的治疗

　　ACP的治疗被概念化分为3个生理学目标：降低右心室后负荷即降低肺动脉压，优化右心室前负荷目标，改善右心室收缩性能。

　　1.降低右心室后负荷即降低肺动脉压

　　治疗原发病。对于重度ARDS患者导致ACP应实施保护右心室通气策略4步法：①将气道平台压限制在27cmH2O，呼吸驱动压限制在17cmH2O；②PaCO2限制低于60mmHg；③根据右心室功能调整最佳PEEP；④考虑俯卧位通气。针对肺血管栓塞性疾病考虑针对原发病肺血管再通治疗。

　　2.优化右心室前负荷目标

　　ACP患者右心室前负荷也常升高，甚至影响左心室充盈，适当的减少右心室前负荷治疗能改善血流动力学状态，但需要密切的监测及评估。方法可尝试利尿剂及肾脏替代治疗等。

　　3.改善右心室收缩性能

　　目前没有适合肺源性心脏病患者常规使用的口服正性肌力药物。而静脉应用正性肌力药物应为已出现血流动力学不稳定患者的抢救治疗措施，但不应常规给予。多巴酚丁胺和米力农是较常用，多巴酚丁胺是β受体激动剂，米力农是选择性磷酸二酯酶抑制剂，两种药的副作用常见心律增快及低血压；左西孟旦是钙离子增敏剂，被认为是更优选择，但临床目前较少使用。

四、急性肺源性心脏病引发的并发症

　　该病常发生进行性右心衰竭、休克、心脏性猝死等并发症。

　　1.右心衰竭由于肺动脉血栓阻塞后，通过神经反射、体液因子如组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等释放，肺动脉痉挛、肺血流量减少，肺泡通气不良，肺表面活性物质减少，肺泡萎缩，肺通气/血流灌注比失调，肺内血流相对增多，心搏量急剧下降，肺动脉阻力增高，肺动脉压、右心室压、右心房和静脉压增高，右心室功能失代偿，出现右心衰。临床上约有23.7%的肺栓塞患者发生急性右心衰。

　　2.心源性休克由于肺循环阻塞，经肺静脉回流至左心房的血流减少，左心室舒张末期充盈压下降，体循环压力下降，通过兴奋交感神经使心律和心肌收缩力增加，以维持心排血量的相对稳定。当心脏通过正性频率和正性肌力作用无法弥补回心血量进一步下降带来的变化，心排血量明显下降、血压下降、内脏血管收缩、外周循环阻力增加，出现休克症状。由于休克是由于肺循环阻塞所引起，因此称之为心外梗阻性休克。

　　3.心脏性猝死是由于栓子阻塞肺动脉后所致肺血管阻力和肺动脉高压，引起急性肺源性心脏病的严重并发症。当肺血管床面积被阻塞大约85%时，即出现所谓“断流”现象，体循环压力急剧下降，导致猝死。