结肠憩室病的治疗方法 结肠憩室病疾病的发病原因

一、结肠憩室病是怎么回事

　　1、先天性因素

　　Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致。Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7～10周时盲肠过度生长造成，正常时该部位发育应该是萎缩的。部分结肠憩室病人有家族史。

　　大多数憩室病是后天原因造成的，组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常，憩室发病率随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据，真正属于先天性的结肠憩室罕见。

　　2.后天性因素

　　有学者认为西方发达国家低纤维素饮食是造成憩室病的主要原因，以下临床研究结果可以证实：①发病率有明显的地理分布特点;②50年代后发病率逐渐增高;③流动人群饮食改变后憩室发病率发生变化;④发病率随年龄增大而增加;⑤高纤维素饮食能预防憩室病。

　　(1)影响憩室形成的因素：

　　一是结肠壁的张力，二是结肠腔和腹腔的压力差。任何部位的腔内压都可以通过Laplace压力定律测定。Laplace压力定律(P=kT/R，P为结肠腔内压力，T为肠壁张力，R为结肠半径，k为一常数)说明：肠腔内压与肠壁张力成正比，与肠壁半径成反比。近来，用压力计研究证明，连续的分节运动时，结肠特别是乙状结肠可以产生很高的腔内压。结肠内最大的腔内压位于降结肠和乙状结肠，此压力足以引起黏膜突出结肠肌肉形成憩室。

　　(2)结肠壁的结构特点：

　　亦可能是憩室发病的1个因素。结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布，使结肠壁保持张力，随着年龄增大，结肠腔内部位的胶原纤维变细，弹性蛋白纤维作用减弱，结肠壁的弹性和张力降低。因此，最狭窄、最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位。结肠带的肌肉处于收缩状态，故不易发生憩室。已经证实，憩室病人的乙状结肠平滑肌肌束较正常人肥厚。即使没有形成肥厚的平滑肌肌束，异常平滑肌肌束也是憩室前期的一种表现。异常的平滑肌肌束，并不仅仅局限在乙状结肠，亦可表现在结肠的其他部位，如直肠上段。这一点在乙状结肠切除以后表现得更加明显。在疾病的早期，结肠壁的这些薄弱点已表现出来。此外，结构蛋白变化造成的结缔组织紊乱也在憩室疾病的早期起一定作用。

　　(3)结肠运动：

　　分节律性收缩和推进性收缩两类。前者主要将右半结肠内容物来回混合，促使水分和盐类被吸收。后者则将粪便向远端运送。集团蠕动(mass peristalsis)可将粪便直接从右半结肠推送至乙状结肠和直肠上段而引起便意。结肠憩室易发生在结肠带之间薄弱的肠壁上。当分节运动时腔内压力增高，这些潜在的薄弱部位在血管进入结肠壁的地方易形成憩室。

二、结肠憩室病有哪些症状

　　(1)结肠憩室病

　　无症状憩室 80%～85%的憩室病无任何症状，约55%的右半结肠憩室病人无症状，即使有轻微症状亦很少就医，常见腹部症状是左髂窝或下腹部间歇性疼痛，腹胀，排便不规则，黏液便，里急后重，体重减轻和食欲减退等，贫血并不常见，这些症状亦可能是同时存在的肠激惹综合征引起的，进行性的大便习惯改变，便血，腹痛伴有腹泻，食欲减退，消瘦和贫血是结直肠癌的表现，仅从病史不易与憩室病鉴别，可疑病例应行钡灌肠和肠镜检查，部分病人可能合并有裂孔疝和胆囊结石，体检通常无阳性发现，直肠指检正常，电子结肠镜可清楚发现单纯结肠憩室。

　　(2)急性憩室炎

　　急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛，钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上，右下腹，或整个下腹部，病员常有便秘或排便频数，或同一病员二者兼有，排气后可使疼痛缓解，炎症邻接膀胱可产生尿频，尿急，根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐，体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者，此外，还有轻至中度白细胞增高。

三、结肠憩室病如何鉴别

　　1、结肠癌

　　结肠癌与憩室病有较多相似之处：均随年龄增大发病率增加;可发生在任何结肠部位，乙状结肠多发;临床症状相似，如大便习惯改变，下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;临床病程均较隐匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛较剧烈，伴有发热、白细胞增多;结肠癌出血是潜血阳性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。约有20%的憩室病人合并有息肉或肿瘤。Boulos等报道23%的憩室病人合并有结肠息肉，8%的憩室病人合并有恶性结肠肿瘤，而钡灌肠对于二者鉴别的假阳性率较高，Forde报道12例病人有11例疑为肿瘤，后经乙状结肠镜检排除了恶性肿瘤。钡灌肠的诊断肿瘤假阳性率为10%～20%。诊断息肉的假阳性率为22%～35%。因此对于左侧结肠病变，乙状结肠镜是首选的检查手段。

　　2.阑尾炎

　　盲肠憩室炎或乙状结肠的憩室炎位于右下腹时，可出现类似阑尾炎症状，但阑尾炎较憩室炎更为常见，多有转移性腹痛的特点。盲肠憩室炎早期疼痛固定于右髂窝，而不在脐周或上腹部，疼痛亦不是从脐周或上腹部开始，从症状出现到入院时间较长(3～4天)，呕吐少见，恶心和腹泻多见。如果不排除阑尾炎，需进行手术探查，如发现有憩室炎，通常一并切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明确时，可行CT扫描以排除憩室炎。

　　3.炎症性肠病

　　结肠炎性疾病和憩室炎均可出现腹痛，大便习惯改变，便血和发热。溃疡性结肠炎易同憩室炎鉴别，溃疡性结肠炎几乎都波及直肠，故直肠镜检即可简单准确地排除溃疡性结肠炎。憩室炎和克罗恩病均可形成窦道、梗阻和脓肿，当造影发现多发的腔内病变和纵形的黏膜下瘘管，则克罗恩病的可能性较大。老年病人的憩室病和克罗恩病较难鉴别时，可行灌肠或内镜检查以获正确诊断。

　　4.消化道出血

　　憩室并发出血时，症状类似十二指肠溃疡出血，如经直肠排出大量鲜红血液，常伴有低血容量休克表现，应仔细鉴别。询问病史、体检、留置胃管、胃镜检查，可排除上消化道出血。先天性血管发育不良、动静脉畸形、毛细血管扩张症、血管病等为下消化道出血病因。憩室病并发大出血，核素扫描和结肠镜检有助于诊断，但选择性肠系膜动脉造影在急性出血时是最可靠、最有确诊意义的检查，根据造影血管走行、分布、造影剂是否外溢和肠管显影判断病灶位置，区别憩室、肿瘤和血管畸形。

四、结肠憩室病怎样治疗

　　(1)非手术治疗：

　　Painter等报道增加饮食的纤维素成分、减少糖类成分后，70例憩室病人中有62例症状得到控制，大便恢复正常，腹痛缓解，7例需要继续服用缓泻剂。Brodribb和Humphries报道每天饮食中增加24g麸糠成分，6个月后，40例病人中有33例(82%)病情改善，反应良好，60%的病人症状完全消失，大便排送时间正常，大便重量增加，进食中及进食后的结肠压力减低。Brodribb后来进行一项随机研究，对18例病人分别给予纤维素和安慰剂，前者的症状较安慰剂组明显改善。但亦有研究认为对于无症状的憩室病人，高纤维饮食和安慰剂无明显差别。

　　为了更准确地证实纤维素饮食和安慰剂差别，应用交叉双盲法对58例病人进行了16周的对比研究，每天进食麸糠6.9g和2.3g安慰剂，实验组与对照组的大便重量，每周大便次数、大便排送时间、症状评估分数无明显差别，原因可能与纤维素的增加量较少有关，不足以引起统计学差别。

　　目前普遍认为，对于单纯憩室病人，任何治疗均有显著的安慰剂效应。研究发现摄入高纤维素饮食的半数病人症状缓解，需要手术治疗的病人仅为原来的1/4。Hyland和Tayor总结了75例症状明显的憩室病病人，每天进食高纤维素食物40g，发现91%的病人症状消失，28例病人随访期间死于心血管疾病，25例没有继续摄入高纤维素食物，其中5例病人出现并发症，入院接受非手术或手术治疗。

　　解痉剂和止泻药对控制憩室病的症状，特别是合并有肠激惹综合征的病人有一定作用。常用的解痉剂有普鲁苯辛和美贝弗林(Mebeverine)，前者作用于结肠的自主神经，但有口干、尿潴留等不良反应;后者直接作用于平滑肌，副作用较少。甲基纤维素可改善憩室病人的大便习惯。

　　(2)外科治疗：

　　对于症状不严重的憩室病人行预防性结肠(特别是乙状结肠)切除术是不太合理的。如果经非手术治疗后症状不缓解，或为了预防憩室病的并发症，可行择期肌切开手术或结肠切除术。

　　肌切开术方法是分离肥厚的肌层以扩大肠腔直径，减小腔内压力，在20世纪60年代曾引起外科医师的注意。但现已放弃这一概念，目前认为，切开增厚的肌层的目的是使黏膜层经肌层薄弱处突出，以减少功能性的结肠梗阻。

　　肌切开术的方法有3种：纵形肌切开术、横形肌切开术和联合肌切开术。纵形肌切开术的目的是切开增厚的环形肌，避免肠腔狭窄，但它不能减少结肠带的收缩扩张效应。横形肌切开术使纵形肌屈曲延长，因对环形肌影响较小，对肠腔直径大小影响不大。联合肌切开术的方法是同时切开纵形肌和环形肌。

　　A.纵形肌切开术(longitudinal myotomy)：Reilly在1966年始用此法，在乙状结肠对系膜缘结肠带上纵形切开增厚的环肌层，范围自降结肠至直肠上段，全部游离切开至黏膜层，最初切开乙状结肠的长度为其最肥厚的部分，长约10cm。后来Reilly又提出肌切开长度可延长至25～30cm。肌切开术后有并发瘘的危险。对此，Smith等人建议近端结肠造瘘，以保护肌切开处。