巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛如何治疗 巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛怎么检查确诊

一、巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的发病机制

　　体液免疫和细胞免疫参与GCA的发病，其病理特点是影响大动脉为主，伴有各种细胞因子生成的慢性炎症过程。GCA和PMR受累组织存在的特异细胞因子影响疾病的临床表现，二者的细胞因子构成特点有所不同。在GCA中，受累的颞动脉存在T淋巴细胞产生的IFN和阿地白介素，巨噬细胞产生的IL-1、IL-6以及转移生长因子(TGF)。IL-6水平在GCA和PMR中都有升高，且其水平与病情活动度相关，GCA中IFN则是病变关键的细胞因子，与巨细胞形成、内膜增厚、组织缺血以及新生血管形成有关。在GCA和PMR中TNF水平未见升高。在PMR中，颞动脉可检出TGF、IL-1以及阿地白介素的转录子，但无IFN转录子。

　　颞动脉高表达IFN-γ的GCA患者常具有典型的多核巨细胞(MGCs)。与巨噬细胞不同，MGCs除有吞噬功能外还具有重要的分泌功能。MGCs分泌血小板转化生长因子(PDGF)，后者能刺激血管内膜增生。MGCs还分泌血管内皮生长因子(VEGF)，是动脉血管壁形成新生血管的关键介质。向心性的同轴的血管内膜增生是GCA重要的潜在病理损伤机制。研究者认为血管内膜增生是血管壁对损伤做出反应的结果，同时这也是一种修复机制，其中PDGF是一种重要的动脉内膜增生的刺激因子。PDGF来自巨细胞和巨噬细胞，它使GCA有别于其他血管病变。例如，在动脉粥样硬化性疾病中的PDGF主要来源于常驻平滑肌细胞，而非单核细胞。

　　早期对PMR外周血CD8 细胞的研究报道结果不一致，有认为CD8 细胞升高，也有下降的报道，甚至认为CD8 细胞的下降与PMR的病情活动有关。近来的研究揭示PMR无论病情活动与否，外周血CD8 细胞百分比及绝对计数均无明显改变。 在GCA中，几乎所有的损伤都和效应巨噬细胞有关，巨噬细胞通过对分泌IFN的T淋巴细胞的调节，进行与以往不同的分化途径，并获得一系列潜在的损伤能力。在GCA中，巨噬细胞能分泌促炎症细胞因子加重炎症。此外，位于血管中膜的巨噬细胞通过脂质过氧化物酶的作用发挥氧化破坏作用，攻击血管的平滑肌细胞及其基质成分;这些巨噬细胞还提供活性氧中间体，与氮中间体共同引起内皮细胞蛋白的消化作用;中膜的巨噬细胞还产生氧自由基以及金属蛋白酶，导致中膜弹性层的裂解。动脉中层的巨噬细胞除释放组织破坏酶，还通过分泌细胞因子(如血小板生长因子PDGF、血管内皮细胞生长因子VEGF)介导组织修复，导致内膜增生，从而发生血管阻塞，血流受阻。炎症也是影响内皮细胞、引起新生血管形成的重要因素，这一炎症过程主要发生在内膜与中膜的交界处以及血管外膜层。因此动脉内膜及中膜是GCA主要的损伤部位。

二、巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛的症状

　　1.全身症状

　　病人常诉不适、乏力、发热、纳差、体重下降。发热一般为低热，偶可达40℃，部分患者可以有盗汗。GCA的不明原因发热较PMR常见。对于高龄患者出现显著的纳差以及体重下降还应注意除外肿瘤。

　　2.与颈外动脉分支的血管炎相关的症状

　　头痛以及头皮触痛是GCA最常见的症状，约半数以上患者以此为首发症状。GCA的头痛具有特征性，位于一侧或双侧颞部，被描述为颅外的、钝痛、针刺样痛或烧灼痛，多为持续性，也可为间歇性。枕部动脉受累的患者可有枕部疼痛，并且梳头困难，以及睡觉时枕部与枕头接触易感疼痛。另外还有头皮坏死的报道。耳后动脉受累时可出现耳道、耳郭以及腮腺的疼痛。

　　下颌间歇性运动障碍以及疼痛，尤其是咬肌咀嚼时更为明显，该症状对GCA具有很高的特异性，约发生于50%的GCA患者。上颌动脉以及舌动脉受累，可以在咀嚼和说话时出现下颌关节以及舌部疼痛，并有舌坏疽的报道。

　　颞动脉受累时呈突出的、串珠样改变，触痛，可触及搏动，但亦可无脉。然而，颞动脉检查正常并不能除外GCA。

　　3.与眼动脉分支血管炎相关的症状

　　在GCA患者，视力受损是继发于眼动脉血管炎的最常见的症状，也是较为严重的结果。GCA眼部受累的患者可占眼科因视力受损就诊患者的20%，其中更有60%的患者可发展为失明。近来由于对疾病认识的提高，治疗及时，失明率已大幅下降，约为6%～10%。

　　多数患者主诉为突然的视力受损，详细询问病史可以发现，其中约40%的患者在此之前可有头痛、发热、不适以及PMR的症状体征。失明可为首发症状或在其他症状出现数周或数月后突然发生，呈无痛性，常见于头痛消失后，初期表现为视物模糊或视野缺损，可在数天之内进展为完全失明。失明可为双侧或单侧，如未经治疗，对侧眼可在1～2周内受累。眼部病变通常变化较大，与受累血管的发生部位以及供血范围相关。

　　睫后动脉供应视神经，是GCA最常受累的血管之一，因此经常发生视神经缺血，检眼镜检查常可看到视神经萎缩。同样来自于眼动脉的肌支供应眼外肌，约5%的患者上述血管可以受累，出现复视以及上睑下垂，并可先于失明。视网膜中央动脉供血给视网膜，是眼动脉的终末分支，其受累较少。因此渗出、出血以及血管炎一类的视网膜病变并不常见，只有不到10%的眼部受累患者与视网膜中央动脉阻塞有关。约10%的GCA患者可以出现一过性黑矇，约80%的未经治疗患者可以发展为永久失明。

　　GCA合并的视力受损一般是不可逆的，其中男性患者出现视力受损的机会较女性患者多。应注意，视力异常可以是很多缺血性疾病的综合结果，如视神经、眼外肌、视交叉以及大脑本身的缺血。

三、巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛应做哪些检查

　　1.影像学检查

　　彩色二维超声逐渐用于GCA的诊断。彩色多普勒显示约22%～30%的颞动脉管腔低回声晕轮征(halo sign)，经活检证实为GCA。低回声晕轮征代表血管壁水肿，在GCA中的诊断意义较大，敏感性可达73%～86%，特异性为78%～100%，经激素治疗后低回声可以消失。胸主动脉和腹主动脉的超声检查对诊断有帮助，且可以发现有无动脉瘤形成。

　　在GCA中，颞动脉的动脉造影对诊断意义不大，也不能确定颞动脉的活检部位。虽然PMR无特征的影像学改变，但X线检查、放射性核素扫描、MRI以及超声检查对于确定PMR的关节受累仍有一定的价值。

　　2.其他检查

　　(1)肌电图和肌活检：

　　肌电图检查多无异常发现，对PMR无诊断意义。PMR的肌肉活检标本组织学无特征性改变，肌肉废用时可见非特异的Ⅱ型肌纤维萎缩。滑液以及滑膜检查可见滑液的白细胞计数位于1×109～8×109/L，以单核细胞为主。滑膜活检可见轻度的滑膜细胞增生，伴有轻微的淋巴细胞浸润。上述检查意义不大，临床很少进行。

　　(2)颞动脉活检：

　　如果PMR患者具有提示为GCA的症状和体征，或者对每天15mg的泼尼松无反应，则应考虑行颞动脉活检。此外，如果一个老年患者具有不明原因的发热，伴有ESR增高，感染和肿瘤检测都不能解释时也应行颞动脉活检。颞动脉活检阳性即可诊断，对GCA的特异性为100%。

　　临床研究显示，颞动脉搏动减弱或消失的PMR患者，即使缺乏其他的局部症状，其颞动脉活检的阳性率也较高。出现非特异性的头痛时行活检也有较高的阳性率。颞动脉活检的阳性率与ESR增高的程度、视觉症状的出现与否、性别、年龄、发病时间长短以及PMR患者是否并发有GCA无相关性。而且，10%的具有局部颞动脉体征的PMR患者颞动脉活检可以阴性。

　　为提高疑诊GCA患者颞动脉活检的阳性率，可选择有头痛症状侧的颞动脉进行活检，选取有触痛、串珠样改变的部位血管进行取材。动脉干以及远端分支阳性率无显著差异。因为GCA血管病变有时呈节段性分布，因此应切取2～3cm血管，并多段取材以提高阳性率。

　　另外，双侧颞动脉取材较单侧阳性率高，可以提高诊断的敏感性11%～60%。如果临床高度怀疑为GCA，一侧颞动脉活检为阴性时，应行对侧颞动脉活检。

四、巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛一般治疗方法

　　1.缓解病情药

　　对于难治性的、减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者，可以考虑使用病情缓解药(DMARDS)，如甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的用量为7.5～25mg/周，口服、肌注或静脉注射皆可。CTX用量为50～100mg/d口服或0.5～0.8g/m2每月静脉点滴1次。使用DMARDS注意定期复查血常规以及肝功能。

　　2.非甾体抗炎药

　　10%～20%的PMR患者用NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1～2周疗效不佳应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。

　　新近研究认为，乙酰水杨酸盐(acetylsalicylic acid，ASA)具有抑制GCA产生细胞因子的作用。在GCA中，主要的损伤因子为IFN-和核因子B(NFB)依赖的单核因子。激素通过抑制NKB依赖的细胞因子(如IL-1、IL-6)的基因而控制病情的活动，但其对IFN的抑制作用却很弱。实验证实ASA可以明显的抑制IFN。因此可以联合ASA和激素治疗GCA，既能增加疗效，还能减少激素用量。

　　3.生物制剂

　　新的生物制剂如TNF的拮抗剂(infliximab，Remicade)正试用于GCA的治疗，但GCA以及PMR的TNF水平并无明显增高，其临床疗效有待于进一步观察。

　　4.联合治疗

　　对于系统性血管炎的治疗，如韦格纳肉芽肿、川崎病，在激素治疗的基础上联合使用DMARDs常能减少复发和激素用量。但文献报道这种情况在GCA却非如此，2002年，国际系统性血管炎病研究网络(InteRNAtional Network for the Study of Systemic Vasculitis，INSSYS)公布了一项为期4年，多中心(16个中心)的、随机双盲对照临床试验的研究结果，该研究共入组98例诊断明确、皆为首次治疗的GCA患者，入选患者分为2组，每组患者都给予泼尼松1mg/(kg·d)(最大剂量60mg/d)，然后1组联合使用甲氨蝶呤0.15mg/(kg·w)，最大剂量为1.5mg/周;另一组则同时给予安慰剂。治疗12个月为一个周期进行观察分析显示，联合使用并不能减少GCA的复发率，也不能减少激素的累计使用量，以及激素治疗相关的和疾病相关的严重病症，如严重的骨质疏松、失明以及锁骨下动脉狭窄。

　　2002年，美国国立卫生院(NIH)的一项试验发现联合使用激素和乙酰水杨酸盐20～100mg/kg，可以更有效地控制炎症，减少激素用量以及减少疾病的复发。