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心源性休克与心衰 两者的治疗方式

2018-02-13 10:46 来源:网友分享 作者:倪访卉

一、心力衰竭要的诊断标准

  一、心功能的判定和分级

  (一)心功能的分级

  心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义。

  1、NYHA分级法1964年纽约心脏学会(NYHA)根据诱发心力衰竭症状(疲乏、心悸、气短或心绞痛)所需的活动量将心功能分为l-4级,这一标准在临床上至今仍广泛应用。其分级方法为:

  心功能一级(心功能代偿期)无症状,体力活动不受限制。

  心功能二级(一度心功能不全)较重体力活动则有症状,体力活动稍受限制。

  心功能三级(二度心功能不全)轻微体力活动即有明显症状。休息后稍减轻,体力活动大受限制。

  心功能四级(三度心功能不全)即使在安静休息状态下亦有明显症状,体力活动完全受限。

  1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充,即在原1-4级心功能中,根据心电图、心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为A、B、C、D四个亚级,如果客观检查无异常为A级,较轻异常为B级,中度异常为C级,重度异常为D级。然而必需认识到此种分级主观性强,仅仅反映血流动力学的症状变化,不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭。

  2、运动耐量测定,大多采用活动平板或踏车分级运动试验,以症状限制极量或心率限制次级量强度为运动终点。应用心电图、核素心血管造影、超声心动图或连续测定终末气体的氧气和二氧化碳浓度,衡量患者对运动负荷的反应。观察指标:运动总时间,运动做功量[可以代谢当量(MET)衡量,IMET是静息状态下耗氧量,相当于 3.5ml•min -1kg]运动时左室射血分数(LVEF)增高程度,运动时最大氧摄人量(VO2 max)和无氧代谢阈(AT)运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量,但在采用相同方案时,可用于治疗前后运动量的对比。③评定标准:正常值:运动作功量6-10 MEIS,运动时 LVEF增高>5%,运动时最大氧摄人量>20ml•min -1kg,AT>14ml•min -1kg。按VO2max和AT降低程度,Weber将心功能分为A、B、C、D四级,

二、心源性休克的具体情况

  凡能严重地影响心脏排血功能,使心输出量急剧降低的原因,都可引起心源性休克(cardiogenic shock)。例如大范围心肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。其中主要的是心肌梗塞。

  这型休克的主要特点是:

  ①由于心泵衰竭,心输出量急剧减少,血压降低;微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同,但常在早期因缺血缺氧死亡

  ②多数病人由于应激反应和动脉充盈不足,使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多,小动脉、微动脉收缩,外周阻力增加,致使心脏后负荷加重;但有少数病人外周阻力是降低的(可能是由于心室容量增加,剌激心室壁压力感受器,反射性地引起心血管运动中枢的抑制)

  ③交感神经兴奋,静脉收缩,回心血量增加,而心脏不能把血液充分输入动脉,因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升

  ④常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿,这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧,促使心泵衰竭。

三、心源性休克的治疗措施

  临床上根据休克是纯属于心源性,抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素,给予分别处理。

  ①补充血容量:估计有血容量不足,或中心静脉压和肺楔嵌压低者,用低分子右旋糖酐或5% ~ 10%葡萄糖液等静脉滴注,输液后如中心静脉压上升>1.77kPa(18cmH2O),肺楔压>2.0 ~2.4kPa(15~18mmHg),则应停止。但右心室梗塞时,中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。

  ②升压药或血管扩张剂的应用:当补足血容量后,血压仍不升,收缩压<90mmHg(12kPa)而肺楔嵌压和心排出量正常,病人四肢温热者,提示低排低阻,周围血管张力不足,可予多巴胺(4~10μg·kg-1/min)或用多巴酚丁胺(5~15μg·kg-1/min)静滴,无效可用间羟胺、去甲肾上腺素静滴,滴注时注意观察血压,根据血压变化调整滴速;如果补足血容量后,血压仍不升,而肺楔嵌压增高,心排血量低或周围血管显著收缩致四肢厥冷、皮肤苍白或紫绀、出冷汗、烦躁、脉压差小、尿少等,为低排高阻现象,可用血管扩张剂,最常用硝普钠(15~100μg/min),亦可用硝酸甘油、酚妥拉明。亦可联合应用多巴胺或多巴酚丁胺。

  ③纠正酸中毒:休克状态常有代谢性酸中毒,酸中毒可降低心肌收缩力,引起心律失常,故常用5%碳酸氢钠100~200ml静滴。

  ④糖皮质激素应用:经补液及升压药物应用酸中毒纠正后,症状仍无好转者,可考虑用地塞米松、强心甙。但一般激素应用不超过72小时。

  ⑤上述治疗无效时,可用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环,然后作选择性冠状动脉造影,随即施行坏死心肌切除和主动脉冠状动脉旁路移植手术。

四、心衰的治疗措施

  心衰是一组临床上极为常见的心血管综合征,冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心衰。那么,心力衰竭到底该怎么治呢?

  心力衰竭到底该怎么治

  心力衰竭的饮食疗法:

  1、限制钠盐的摄入:

  限制钠盐的摄入可以预防和减轻水肿,应根据应根据病情选用低盐、无盐饮食。低盐即烹调时食盐2克/天;食盐含钠391克,或相当于酱油10毫克。大量利尿时应适当增加实验的量以预防低钠综合征。

  2、限制水的摄入:

  充血性心力衰竭中水的潴留主要继发于钠的潴留。身体内潴留7克氯化纳的同时,必须潴留1升水,才能维持体内渗透压的平衡,故在采取低钠饮食时,可不必严格限制进水量。

  3、注意钾的摄入:

  钾平衡是调是充血性心力衰竭中最常出现的电解质紊乱之一。临床中最常遇到的为缺钾,主要发生于摄入不足(如营养不良、食欲缺少和吸收不良等)。

  缺钾可引起肠麻痹,严重心律失常,呼吸麻痹等,并易有发洋地黄中毒,造成严重后果。故对长期使用利尿剂治疗的病人应鼓励其多摄食含钾量较高的食物和水果,例如香蕉、桔子、枣子、番木瓜等。

  4、热能和蛋白质不宜过高:

  一般说来,对蛋白质的摄入量不必限制过严,每天每公斤体重1克,每天50~70克,但当心衰严重时,则宜减少蛋白质的供给,每天每公斤体重0.8克。蛋白质的特殊动力学作用可能增加心脏额外的能量要求和增加机体的代谢率,故应给予不同程度的限制。已知肥胖不论对循环或呼吸都是不利的,特别是当心力衰竭发生时,由于它可引起膈肌的抬高,肺容积的减少及心脏位置的变化,因而成为一个更加严重的因素。此外,肥胖还将加重心脏本身的负担,因此宜采用低热能饮食,以使患者的净体重维持在正常或略低于正常的水平,而且,低热量饮食将减少身体的氧消耗,从而也减轻心脏的工作负荷。

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