自发性气胸手术死亡的风险 自发性气胸有什么注意事项

一、治疗自发性气胸的方式

　　自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。

　　自发性气胸，是气胸中的一个常见类型。当人们在跑步、蹦跳以及大声呼叫时，可能会由于脏层胸膜下的肺泡先天性缺陷，或由于以往炎症所留下的纤维疤痕，引起细微气泡肿胀破裂而发生气胸，这就是特发性自发性气胸。因肺部的炎症(慢性支气管炎、肺结核、支气管哮喘等)影响，导致广泛的肺纤维化，伴有肺气肿和肺大泡破裂而形成的气胸，为继发性气胸。

　　少量气体进入肺泡，可无明显的症状;大量气体进入肺泡，则可产生严重的症状和体征。患者常有气急、干咳、剧烈的如刀绞样的胸痛，伴随呼吸而加重。老年人可出现紫组、出汗、呼吸衰竭。合并感染可有发热、白细胞增高。损伤血管可出现血胸，甚至休克。 诊断气胸，除了根据症状和体征外，最主要的是通过x光片的证实。

　　对于疑有自发性气胞的人，最好的办法是先让患者卧床休息，并及时送往医院治疗。症状较轻的，经过一周左右的休息，胸内气体可自动吸收。症状较重的，则应穿刺抽气。

二、自发性气胸手术有死亡的风险

　　自发性气胸手术存在风险性，有死亡的可能。正常人胸膜腔由胸膜脏层和壁层构成，是一不含空气的密闭潜在性腔隙。气体进人胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。可自发，亦可由疾病、外伤、手术、诊断或治疗性操作不当等引起。发生气胸后胸膜胶内压力升高，胸内负压可变成正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。

　　气胸患者的手术治疗

　　经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疤者。手术治疗成功率高，复发率低。

　　1.胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭;对肺大疤或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶;或用Nd—YAG激光或二氧化碳激光烧灼<20mm的肺大疤。电视铺助胸腔镜手术可行肺大疤结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全等优点。

　　2.开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疤结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后的胸膜粘连，若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺段切除。

三、自发性气胸的原因分析

　　(一)发病原因

　　自发性气胸的病因构成随着社会和医学的发展而发生着变化，1932年Kjaergarrd报告的自发性气胸的病因多为胸膜下肺大疱，20世纪50年代，结核病成为自发性气胸的常见病因，以后，随着对结核病的有效的药物治疗和流行病学控制，由结核病引起的自发性气胸的发病率有所下降，80年代以后，随着社会人口老年化的进程，老年性慢性阻塞性肺气肿引起的自发性气胸的比率有增多的趋势，同时随着一些特殊社会现象的出现，由获得性免疫缺陷综合征(AIDS)病人患卡氏肺囊虫感染引起的自发性气胸亦有所增加。

　　自发性气胸根据造成气体溢入胸膜腔的原因分为：特发性气胸和继发性气胸，特发性气胸多见于青少年，体形瘦高，在X线胸片上甚至在开胸手术直视下，在脏层胸膜表面往往见不到明确的病灶，继发性气胸在中老年人多见，往往由于肺内原有的病灶破裂所致，如肺大疱，肺结核，肺脓肿，肺癌等，气胸病人的临床症状和体征取决于基础病因，肺萎陷的程度以及是否存在基础肺部疾病。自发性气胸常见的病因如下：

　　1.胸膜下肺大疱破裂

　　青少年自发性气胸多因肺尖部胸膜下的肺大疱破裂所致，胸膜下肺大疱大多分为两类，胸膜下微小肺大疱(bleb)，直径<1cm，常为多发，可发生于肺尖部，叶间裂边缘及肺下叶边缘，这类微小肺大疱往往是支气管和肺部炎症愈合，纤维组织瘢痕形成过程中牵拉及通气不畅所致，胸膜下微小肺大疱所致的自发性气胸在X线胸片上或手术时不易发现病灶，故亦称为“特发性气胸”，胸膜下肺大疱常为单发，多发生于肺尖部，由于脏层胸膜先天性发育不全，逐渐出现肺大疱，这类自发性气胸常见于瘦高体形的青少年，在手术过程中，除发现肺大疱外，常不能找到与之相关的肺实质内的基础病变，这两类肺大疱破裂引起的自发性气胸可在剧烈活动，咳嗽，喷嚏后诱发，亦可在安静状态下发生。

　　2.大泡性肺气肿破裂

　　由于慢性阻塞性肺部疾患使肺泡单位过度充气，久之出现肺泡壁破坏，即小叶中心型肺气肿和全小叶型肺气肿，肺泡进一步融合压迫肺泡间隔和肺间质形成大泡性肺气肿，其特点是在X线胸片和胸部CT片上可见到大泡内有被压的极薄的血管和肺泡间隔，以此与巨大肺大疱鉴别，当肺实质内残气量进一步增加，压力过高引起脏层胸膜破裂就出现气胸，40岁以上的男性多见，常伴有慢性咳嗽，长期吸烟史，支气管哮喘史等。

　　3.肺结核

　　20世纪50年代，肺结核是引起自发性气胸很重要的因素之一，其发病机制主要是：

　　①陈旧的结核性瘢痕收缩，造成小支气管扭曲，阻塞，形成局限性肺大疱破裂;

　　②肺的活动性结核空洞直接破裂;

　　③由结核性损毁肺间接引起对侧肺组织代偿性肺气肿，当出现感染，支气管阻塞时，引起其远端肺泡过度膨胀而破裂，20世纪80年代，随着有效的抗结核药物的应用，肺结核的发病率明显降低，由肺结核引起的自发性气胸的发生率亦有明显下降，1988年Beg报道的95例小儿自发性气胸的原因中，肺结核占21%，仅次于化脓性感染，近些年来，结核病的发病率又有上升的趋势，应当注意随之而来的气胸并发症。

四、自发性气胸的注意事项分析

　　1、心脏大血管损伤的治疗

　　抢救成功的关键是快速诊断及早手术。对心脏开放伤同时伴有大出血、休克或疑有心包填塞者,应立即送手术室开胸手术,避免任何延误救治的检查。

　　2、胸部损伤时不要漏诊腹部损伤

　　胸腹联合伤时，其腹部损伤可能比较隐蔽易被忽略，因为在受伤瞬间，腹压骤增，膈肌和腹腔内脏上抬而可能导致损伤。因此，遇到有下胸部损伤时应想到膈肌和内脏损伤。术中若发现横膈损伤必须探查腹腔，尽可能对损伤脏器进行修补。

　　患者如果血气胸和腹膜刺激征同时存在，应及早做腹腔穿刺和X线检查，早期明确诊断。一旦确诊或高度怀疑时，首先建立有效的静脉通道，明确危及患者生命的主要矛盾，有针对性地进行抢救。胸部损伤合并多发伤，尤其是腹部损伤，往往出现休克和呼吸功能衰竭，病死率高。根据外伤史结合查体，胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。再根据X线及CT检查即基本明确诊断。

　　3、优先处理大出血

　　在治疗上优先处理大出血，如有心脏及大血管损伤，气管及支气管损伤应优先剖胸。无剖胸指征先剖腹，麻醉前需先安置胸腔闭式引流，可避免术中出现呼吸困难，并可检测胸内情况。创伤性血气胸常伴肋骨骨折及肺挫裂伤，如患者休克时间过长并合并感染，抗休克时输入大量晶体液，容易诱发ARDS。

　　对于，尤其是双侧肺挫裂伤合并休克及多器官损伤者，应考虑ARDS的可能，休克纠正后严格控制输液量，及早补充血浆及白蛋白，及时检测肝肾功能及血生化，定时检测血气，及时发现ARDS倾向，以便及早抢救治疗。