前置胎盘是什么意思 怎么检查前置胎盘

一、前置胎盘是什么意思

　　前置胎盘（placenta previa）是最常见的产前出血疾病。胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁，前壁或侧壁。前置胎盘即胎盘种植于子宫下段或覆盖于子宫颈内口上，位于胎先露之前。前置胎盘的表现是在妊娠中期至妊娠晚期可以出现轻微直至严重的阴道出血；是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命安全。所以，它是引起孕产妇死亡和围生儿死亡的重要原因之一。

　　晚期妊娠，无痛性并反复地阴道出血是前置胎盘的主要症状。前置胎盘是一种异常位置的种植，当子宫下段或宫颈与胎盘的关系发生改变时，即子宫下段的延展或宫颈的扩展，而胎盘不能随之作相应的变化，其结果就是出现相互之间的位移，胎盘与种植部位发生剥离，其下的血窦破裂，于是有出血。初次剥离的区域往往不大，故出血不多，如凝血机制正常，可以自行停止。但剥离可以再次发生，剥离面积增大，出血量增多，如此可以反复多次，但亦偶然有初次即大量出血而需紧急处理者。根据一般规则，凡出血时间早而反复次数多，同时出血量中等的往往是完全性前置胎盘，出血常可早至28周，甚至于中期妊娠即有出血，有时一次出血即进入休克状态。边缘性前置胎盘出血时间晚，常在36周以后或临产时方有出血，量亦较少；部分性前置胎盘则处于两者之间。部分性或边缘性前置胎盘尚有部分胎膜暴露于宫颈口，胎膜一旦破裂，羊水外溢，胎头迅速下降而直接压于前置胎盘的剥离部，流血可以停止。虽然大部分患者都有阴道流血，但亦有少数完全性前置胎盘直至妊娠足月而无阴道流血，不过一旦出血，量是很多的。其全身症状与出血量有关，如反复多次但出血量不多，则对患者的影响不大，出血量多，可致贫血，如一次急性出血量极多，可发生出血性休克，严重者可以死亡。如出血多，严重贫血，胎儿可发生窘迫，甚至胎死宫内。

二、前置胎盘的病因

　　（1）人工流产与前置胎盘关系：有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7～15倍。也有人证实人工流产后即妊娠者，前置胎盘发生率为4.6%。人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，再受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移；或因子宫内膜血供不足，为获得更多血供及营养，胎盘面积增大，因而导致前置胎盘。国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性，且流产次数愈多，前置胎盘发生率愈高。

　　（2）既往剖宫产与前置胎盘发生的关系：李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍。Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍。并且，经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇，其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%，其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加。相反，也有些学者对此持不同的观点，尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加，但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加。对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚，但人们提出了一些假说。如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产，宫体或下段纵向有瘢痕形成，再次妊娠对局部蜕膜供血差，易导致前置胎盘的发生。也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段，从而导致前置胎盘的发生率增加，胎盘植入机会也大。

三、前置胎盘的检查

　　1.超声检查 近年来国内外妇产科领域已广泛应用B型超声检查，对胎盘定位的准确率达95%，通过B型超声可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型。因其简单、安全、可靠、无创伤、且可重复检查，所以已取代了放射性核素扫描定位，间接胎盘造影等方法。

　　B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原来在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。所以许多学者认为，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。

　　应用B型超声诊断前置胎盘发生，误诊的可能原因及避免的方法。

　　（1）假阳性：①膀胱过度充盈，宫颈被拉长，子宫下段受压而向后方移位，使子宫前后壁相互靠近而构成类似前置胎盘的声像图，此时应部分排空膀胱后再检查；②子宫下段局限性收缩，使该部位子宫肌壁增厚或隆起时，局部回声增强，其声像图酷似胎盘，因此应待子宫松弛后再复查。

　　（2）假阴性：对母儿更不利，应尽可能避免。①膀胱未充盈；②后壁胎盘，由于声束在胎儿部分衰减，其声影往往使后壁胎盘无法显影，此时，可上推胎头再扫查。其次可测定胎头与骶岬间的距离，如＞1.6cm应高度怀疑；③宫颈内口积血，内口积血之液性暗区有时被误认为羊水液性暗区，仔细观察可发现暗区上方为胎盘回声而不是胎先露便可鉴别。此外，内口积血时，常伴有活动性阴道出血，也有助于诊断。

四、前置胎盘的预防

　　（1）贫血：前置胎盘对母亲的主要威胁是阴道出血，少量阴道流血对孕妇危害不大，但是大量的阴道流血使患者发生严重贫血，甚至出现出血性休克，使患者处于极度危险状态，如抢救不及时可以死亡。由于出血及手术使其他并发症的危险度亦增加，Crane等（2000）报道在8年中93996次分娩中有前置胎盘308例，其子宫切除的相对危险度为33.26，脓毒血症为5.55，血栓性静脉炎为4.85。因此，对母体的危险应予以重视。

　　（2）胎盘植入：子宫下段的蜕膜发育不如子宫体部，而前置胎盘的患者胎膜发育更较无前置胎盘者为差，部分的底蜕膜发育不完全或不发育，Nitabuch层亦不发育，因此前置胎盘患者的胎盘发生胎盘植入的可能性远高于正常部位的种植者。如绒毛发育侵入肌层则有可能发生部分植入或完全植入。近来文献有关前置胎盘的胎盘植入者甚多，Fox（1972）复习了1945～1969年的622例胎盘植入其中的1/3发生在前置胎盘。胎盘植入伴前置胎盘的危险性又高于一般的前置胎盘。Ota等（2000）报到Dokkyo大学医院中9716例分娩中10例胎盘植入，40%患者伴发前置胎盘或胎盘低置者。Zaki等（1998）报到23070例分娩中，有前置胎盘110例（0.48%），其中12例（0.05%）有前置胎盘胎盘粘连，其发生率与前次剖宫产关系密切，无剖宫产史者仅4.1%，有剖宫产史术≥3次者竟高达60%。作者认为如有前次剖宫产史，前置胎盘的胎盘粘连可能性增加，前次剖宫产次数越多，发生率越高，其危险在于术中的出血及切除子宫的可能性增加。尤有甚者，前置胎盘，胎盘植入侵犯膀胱（Pelosi，2000），侵犯阔韧带（Lin等，1995）等均已有多篇报道，此等情况，使母亲的危险格外增加，术者务需在术前有所准备。Suzuki等（2001）曾对7例健康但合并前置胎盘的孕34～35周妇女做自体供血，在15min内集血400ml，其母体子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉的彩色多普勒流速波在术中及术后均无改变，在母体供血后24h胎儿大脑中动脉的搏动系数明显下降，说明胎儿大脑中动脉搏动系数的下降可能提示胎儿有延迟性的窒息。