闭合性脊髓损伤的病因 闭合性脊髓损伤的症状

一、闭合性脊髓损伤是怎么引起的

　　闭合性脊髓损伤的原因是暴力间接或直接作用于脊柱并引起骨折和（或）脱位，造成脊髓，马尾挤压，损伤，约10％的脊髓损伤者无明显骨折和脱位的影像学改变，称之为无放射影像异常的脊髓损伤，多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年。

　　直接暴力致伤相对少见，见于重物击中颈后，背，腰部，相应部位椎板，棘突骨折，骨折片陷入椎管内。

　　间接暴力致伤占绝大多数，常见于交通事故，高处坠落，建筑物倒塌，坑道塌方和体育运动中，暴力作用于身体其他部位，再传导至脊柱，使之超过正常限度的屈曲，伸展，旋转，侧屈，垂直压缩或牵拉（多为混合运动），导致维持脊柱稳定性的韧带的损伤，断裂，椎体骨折和（或）脱位，关节突骨折和（或）脱位，附件骨折，椎间盘突出，黄韧带皱折等，造成脊髓受压和损伤。

　　影响脊柱骨折或韧带损伤类型的因素有：①外力的强度和方向，②外力的作用点，③受伤时身体的姿势，④不同节段的解剖和生物力学特点。

　　脊髓损伤通常发生在一个活动度较大的脊柱节段与一个活动度较小的节段的结合部，颈段和胸腰结合部（胸11～腰2）是脊髓损伤中最常受到影响的区域，胸段或者腰段区的发生率则紧随其后，不同节段常见损伤类型的原因如下：

　　1、颈段机械稳定性差，比其他节段更易受损，合并脊髓损伤的比例亦高（40％），颈髓损伤占全部脊髓损伤的50％。

　　（1）屈曲型损伤：多见于突然刹车或撞车，头部靠惯性向前运动，后部韧带复合体受损，椎体前部被压缩呈楔形，此时通常是稳定的，但过屈运动可造成包括椎间盘，关节囊在内的广泛损伤或关节突骨折，交锁，剪力使损伤水平上部的椎体向前滑移，脊髓受到下一椎体后上部的挤压，甚至断裂。

　　（2）伸展型损伤：跌落时下颌或前额着地或坐车时被后面的车辆碰撞使头部后仰，损伤多在颈4～颈5处，前纵韧带断裂，椎体前部可撕脱，椎弓可断裂，严重者损伤水平以上椎体向后脱位，脊髓受到前方椎体，椎间盘和后方的椎板，黄韧带的压迫，有颈椎病者易发生此类损伤。

　　（3）垂直压缩型损伤：颈部伸直状态下头顶纵向受力，颈4，颈5处可出现爆裂骨折或伴有椎弓骨折。

　　（4）特殊类型骨折：Jefferson骨折指寰椎受轴向压力作用，两侧前后弓同时骨折，因此处椎管较宽，一般无脊髓损伤，齿突骨折系颈部过屈或过伸引起，骨折发生在齿突尖，体或基底部，悬吊者骨折或绞刑者骨折是颈部极度后伸造成的枢椎椎弓根骨折，可伴有颈2，颈3椎体分离。

　　2、胸和腰段胸1～10有肋骨保护，较为稳定，损伤发生率低，然而一旦发生则损伤较完全，因椎管较小，上胸段脊髓血运差，下胸段损伤若累及Adamkiewicz动脉，缺血平面可升至胸4，腰椎关节面垂直，前后方向稳定性好，腰椎管较宽，腰1～2以下为马尾神经，故损伤多不完全，胸12～腰1为相对稳固的胸椎与活动度大的腰椎相交汇处，最易受损。

　　（1）屈曲型损伤：坠落时双足或臀部着地，弯腰时被重物砸中背部，常致胸腰段屈曲型损伤，轻者椎体前部压缩呈楔形，重者伴有脱位或后部结构的分离性损伤。

　　（2）屈曲-旋转型损伤：由高处坠落，上背部和一侧肩部着地造成损伤，多同时累及前，中，后三柱结构，出现椎体前部压缩，椎体横断骨折，椎弓和横突骨折，常伴有脱位，导致严重脊髓损伤。

　　（3）垂直压缩型损伤：落物砸中上胸段或坠落时双足或臀部着地，可引起胸10～腰12爆裂骨折。

　　（4）屈曲-分离损伤：即安全带骨折，老式的汽车安全带横系于腹前壁而无肩部保护，车祸时人上半身以此为轴过度前曲，严重时三柱结构可水平横断，脱位，并可合并腹腔内脏伤。

二、闭合性脊髓损伤有哪些症状

　　一、脊髓休克脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射，感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4周完全恢复，较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3～6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动，在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的，但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失，提示有器质性损伤，脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。

　　二、感觉障碍脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。

　　三、运动功能横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进；部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动，脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛，萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。

　　四、反射活动休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛，脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫，有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。

　　五、膀胱功能脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱；脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁；脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

　　六、自主神经功能紊乱常可出现阴茎异常勃起，Horner综合征，麻痹性肠梗阻，受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

三、闭合性脊髓损伤应该做哪些检查

　　1、X线平片：通常应摄正位，侧位和双斜位片，但应防止为追求好的影像结果而过度搬动病人，宜先摄侧位片，阅片时应观察：①脊柱的整体对线，排列；②椎体骨折，脱位的类型；③附件有无骨折；④椎间隙有无狭窄或增宽（分别揭示椎间盘突出和前纵韧带断裂），有无棘突间隙增宽（提示棘间韧带损伤），其中前两项意义最大，但有时受伤瞬间脱位严重，过后可恢复对线，过伸过屈位可观察稳定性，但应慎用。

　　2、CT扫描：轴位CT可显示椎管形态，有无骨折片突入，腰穿注入水溶性造影剂后再行CT，可清楚地显示突出的椎间盘及脊髓受压移位情况，当脊髓水肿增粗时，环形蛛网膜下腔可变窄或消失。

　　3、脊髓碘水造影：可显示蛛网膜下腔有无梗阻，脊髓受压程度和方向，神经根有无受累。

　　4、磁共振成像：是迄今惟一能观察脊髓形态的手段，有助于了解脊髓受损的性质，程度，范围，发现出血的部位及外伤性脊髓空洞，因而能够帮助判断预后，脊髓损伤早期病变区磁共振信号特点与病理类型及预后的关系，显示T2加权像上的信号在不同类型的损伤中有特征性改变，T1加权像往往仅表现为脊髓的增粗，有定位意义，明显的不足之处是磁共振成像对骨质结构的改变观察不清。

　　5、体感诱发电位：电刺激周围神经时，在大脑皮质相应的感觉区可记录到电位变化，脊髓损伤时可借此项检查判断脊髓功能和结构的完整性，受伤24h以后检查，不能引出诱发电位，且经数周内连续检查仍无恢复者，表明为完全性损伤；受伤后即能引出诱发电位，或者经过一段时间能够引出异常电位波者，表明为不完全性损伤，缺点是本检查仅反映感觉功能，无法评估运动功能。

四、闭合性脊髓损伤引发什么疾病

　　急性脊髓损伤病人，每个系统都会受影响，肺不张及呼吸道分泌物淤积常引起肺炎及其他呼吸道的并发症，心血管系统的淤积常会出现深静脉栓塞，文献报道深静脉血栓引起静脉炎或致死性肺栓塞病例有3％～13％，无感觉区的皮肤压迫会引起褥疮，溃疡，肢体不能活动引起肌肉萎缩及关节周围软组织严重挛缩，泌尿道系统的淤积会引起频发感染及钙化形成，骨骼系统不活动造成钙的大量流失，产生泌尿道结石，异位骨，严重骨骼疏松症及最终出现病理性骨折，胃肠道麻痹引起肠梗阻，溃疡，出血及慢性便秘，有时还会并发胰腺炎。

　　40岁以上的急性脊髓损伤病人如因神经源性休克引起心律不齐时，过去有心脏病史或心脏直接受损时，应给予密切心脏监护，对于年轻者，一般情况好的病人，给予一个多接头的中心静脉压导管及外周静脉通道，持续心电图监护对于降低心血管并发症有很大作用。

　　急性脊髓损伤最常见的并发症仍是累及呼吸系统，由肋间肌的瘫痪引起肺功能的改变，在多发外伤病人中可以出现肋骨及肺实质的直接外伤，对于高位四肢瘫病人常给予预防性气管插管，在动脉血氧不够或呼吸窘迫时应给予氧气，每4小时做1次胸物理治疗，需要时可使用氧气面罩，鼻管或呼气末正压面罩以维持血气水平在正常的范围；作气管插管应尽量经鼻气管插入，避免气管切开，在颈1～4损伤的四肢瘫病人，如无自主呼吸应及早作气管切开，并做好慢性气道支持，间歇性超声检查，横膈及膈神经的电生理检查，另外，肺活量，潮气量及其他呼吸参数应密切监护，急性脊髓损伤病人尤其是四肢瘫者如过早的气管拔管，会出现黏液堵塞，肺不张，甚至出现呼吸窘迫。

　　在急性脊髓损伤病人出现急性消化道出血时常可致命，故应静脉给予氢离子拮抗药，放置胃管，维持胃分泌物低压引流，每4小时测试pH值，颈椎水平的急性脊髓损伤病人常有神经源性休克，这类患者常表现为交感神经切除样综合征，如胃酸分泌增加，胃肠道相对缺血及无力，很易引起应激性溃疡。

　　除了心肺并发症外，急性脊髓损伤病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴败血症，生殖泌尿系统的处理是在急诊室开始的，插入Floloy导尿管，进行尿量输出监测，注意有无肉眼及显微镜下血尿，有导尿管的病人每4天应作1次尿细菌培养，因为可能有一个无明显症状的泌尿系感染，几乎所有急性脊髓损伤病人的麻痹膀胱都能检测到细菌，另外，在ICU还有许多侵入性插管，如静脉插管，动脉插管，甚至心脏插管和颅骨牵引钳等，都有高并发脓毒血症的危险，因此各种诊疗措施均应严格无菌操作，并执行有关的护理常规。

　　有多系统创伤的病人通常出现分解代谢状态，分解代谢状态下不利于愈合及免疫反应，故所有急性脊髓损伤病人入院后24h，应给予中央静脉高营养支持，静脉高热量输入，直到肠鸣音恢复，肠鸣音恢复后给予口服或鼻饲流质，以后逐渐改变，直至尽可能快地达到正常饮食。

　　四肢瘫的病人，失去皮肤感觉及主动翻身能力，久卧后凡是骨突出的部位容易引起褥疮，最常见的部位有：骶椎，脊柱棘突，肩胛骨，股骨大转子，后跟，腓骨头等，褥疮严重者可达骨，引起骨髓炎，长期衰竭以致死亡，故应予以气垫床或胶垫，每2小时翻身1次，骨突部位皮肤保持清洁干燥，创面久不愈合，可作整形外科手术，急性期，有许多作者推荐使用Roto-Rest治疗床，对于急性期脊柱不稳定的病人，这种可活动的Roto-Rest治疗床是最佳的治疗装置，其可以活动身体任何部位而不影响脊柱的稳定性，对于大部分急性脊髓损伤病人是安全的，理想的是，每个病人都连续在床上旋转，每24小时至少20次，只在进食，清洁，物理治疗，呼吸治疗，神经功能检查及放射学检查时才停止，此装置也可用于术后有高危险性的心肺，皮肤及瘫痪后其他系统综合征的病人，早期手术病人，持续活动可降低急性脊髓损伤被固定状态下的并发症。