导致心血管疾病伴发的精神障碍怎么回事 这些治疗方案对其治疗有帮助吗

一、心血管疾病伴发的精神障碍的流行病学

　　躯体疾病伴发的精神障碍在综合医院较为多见。许行健（1995）报道了在综合医院精神科会诊中约占57.6%，其中心血管、消化科各占13%；在精神障碍的类型中以急、慢性器质性精神障碍最为多见占41%；其次是神经症性障碍占21.4%，以焦虑、抑郁多见；躯体病引起的心理反应也不少占13%。
　　冠心病伴发的精神障碍是心血管疾病所致精神障碍中常见的一种。冠心病是由冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧引起的心脏疾病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠心病。亦称缺血性心脏病。冠心病是严重危害人类健康的重要疾病。随着发病率的上升，在全世界目前已排在疾病死亡之首因。国内发病率也日益增高，有关这方面的报道也较多。本病多发于40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者居多。早在1882 年，Huker 就已发现心肌梗死伴发的精神障碍。1958 年Pathy 在398 例心肌梗死中发现36%例伴有脑病。桥本洁在80 例心肌梗死的尸解中，发现生前有脑症状的占32.5%。1976 年于清汉等报道112 例心肌梗死病人中，有精神症状的占41.1%，其中以焦虑、抑郁最为多见。1997 年陈卫红随访心肌梗死的病人，于出院半年后出现精神神经症状的，抑郁者约占41.7%。其次有失神、晕厥、眩晕、痉挛、卒中、谵妄、痴呆等症。

二、心血管疾病伴发的精神障碍的疾病病因

　　1.冠心病所致精神障碍的发病相关因素
　　（1）冠心病的发病相关因素有：家族遗传倾向，家族中多有高血压、动脉硬化等病史；饮食结构中，高脂肪、高胆固醇可促使血管粥样硬化改变；不良生活习惯，如吸烟、酗酒、体力活动过少等；在应激源中，寒冷对本病有极为不良影响，可使冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧、坏死等；社会心理因素亦颇为重要，人际关系紧张、婚恋不满等；患者的性格在发病中起着十分重要的作用，A型行为模式者（急躁、好胜、缺乏耐心、时间紧迫感、敌意、攻击性强等）的发病率比B 型者（遇事从容不迫、不争强好胜等）多两倍。
　　（2）冠心病导致精神障碍的机制有以下几种解释：
　　①冠状动脉硬化说：由于冠状动脉狭窄引起心肌缺血、缺氧，从而导致脑组织缺血、缺氧。这是产生冠心病脑病的基础。多发生在体力活动或精神紧张时，表现为失神、晕厥等。慢性心功能不全时可出现谵妄、错乱、幻觉、妄想等。
　　②脑动脉硬化说：冠状动脉硬化患者常伴有脑动脉硬化，后者可使脑血流量减少，出现各种脑症状或脑卒中。
　　③血氧含量改变说：冲中重雄等（1958）曾提出即使脑血流量正常，而血氧含量或氧饱和度降低时也可引起脑部缺血或严重缺氧，而出现失神或眩晕发作。
　　④心脏栓子说：心脏内壁血栓脱落或在心房颤动治疗时栓子脱落等是脑梗死的主要原因。藤井润等认为除了栓子原因外，也要重视心肌梗死的发作、血压下降和血压凝固性增高也可造成血栓形成。
　　⑤性格特征和心理因素：Friedman 等（1985）报道有好争、激动、敌意、过分认真等性格特征者易发冠心病。以后把具有这种性格特征的人称为A 型行为模式。这种性格特征在冠心病及心肌梗死的发生上起有重要作用。赵耕源（1991）综合国内资料发现，95%的心肌梗死是心理因素所诱发。而冠心病患者的焦虑、抑郁、恐惧和极度紧张情绪可使交感-肾上腺系统兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增多导致冠状动脉痉挛而促使心肌进一步缺血，情绪紧张还可通过下丘脑促使脂肪贮存，使TC 增高，从而加剧了心肌梗死的形成。有研究发现，冠心病伴发的精神障碍与心电图改变及血脂含量无直接关系。
　　2.心律失常所致精神障碍的病因 心律失常是一组综合征，引起心律失常的原因很多，几乎在所有的心脏疾病都可出现，其中有些是由心理、情绪因素引起的功能性疾病（如焦虑症等）。此时临床可表现为窦性心动过速、阵发性房性心动过速、房性和室性期前收缩，甚至各种室性心律失常，但心脏本身并无实质性损害。由于心律失常，引起短暂性脑缺血、脑乏氧、脑水肿以致意识丧失，患者常伴有抽搐，临床称之为脑缺氧综合征，或称Adams－Stokes（阿-斯）综合征。本综合征的精神障碍多见于发作前期、发作间歇期、部分病人也可在历时2～4 周的清醒期后，发生意识模糊、智能减退等类似一氧化碳中毒的临床表现。阿-斯综合征发作后出现的精神障碍与脑血循环障碍引起的脑功能紊乱有关。

三、心血管疾病伴发的精神障碍的治疗方案

　　1.病因治疗 本病以积极治疗原发躯体疾病，既以病因治疗为主。临床上在采取相应的病因疗法后，大多数病例的精神障碍可得到缓解。
　　2.精神障碍的处理 由于精神障碍的存在会影响躯体疾病的治疗，同时躯体疾病的改善也需要一个过程，故在治疗开始须同时应用相应的精神药物以对症治疗，是十分必要的。精神药物治疗原则与功能性精神疾病不同。首先剂量宜小；其次充分考虑药物的副反应和禁忌证，选用同类药品中副反应较少者；精神症状缓解后即应停药。具体可根据不同症状，在不影响心功能情况下，采用相应的小剂量抗精神病药物，如焦虑、抑郁时用抗焦虑、抗抑郁药；精神运动兴奋、幻觉妄想时用小剂量抗精神病药，一般不宜使用酚噻嗪类药物，要选用对心血管功能影响较小的药物如氟哌啶醇、氯氮平等；以意识障碍为主时，既要控制运动兴奋，又要注意防止药物对意识障碍的影响，而采用对意识和镇静作用影响较小的药物，如氟哌啶醇或利培酮等。
　　3.支持疗法 如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包括能量供给，维持水、电解质平衡和维生素的补充。
　　4.心理治疗 应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。心理治疗手段视精神障碍的种类而定，如抑郁、焦虑、恐惧等以个别、言语性解释、保证为主；对有幻觉妄想的病人，症状的解释需审时，往往需要等待药物起效后，或患者在稍能接受的条件下进行，否则引起反感或抵触而拒绝治疗，结果会事与愿违；对精神运动性抑制或缄默、木僵、孤独、退缩者，要加强行为训练；对那些遗留的痴呆、人格改变者心理治疗往往收效甚微。对A 型行为用行为治疗来矫正，如放松训练等。行为方式的改变不仅可预防冠心病的复发，且可降低血糖、血脂。冠心病的康复阶段是一个充满应激的时期，对冠心病的预后有极大影响，要做好心理、家庭、社会等方面的再调整和再适应，这是防治本病的重要举措。但心理治疗在早期合并应用时可减少智能障碍和人格改变的发生率，于清汉（1995）报道一组对照研究中，合并心理治疗组，精神障碍的缓解率为75.9%，遗留人格改变者为5.1%，智能障碍者6.9%，而不合并心理治疗的对照组，缓解率分别为69%，10.6%，9.8%。
　　5.加强护理 良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理，以防其自伤、意外身亡、摔倒、冲动、毁物等，对抑郁患者应警惕其自杀企图。同时要强调在治疗过程中避免精神刺激，以免促使病情加剧。

四、心血管疾病伴发的精神障碍的预后及预防

　　预后：精神障碍呈慢性起病、病程迁延者，常出现脑衰弱综合征；起病较急者，常出现意识障碍，且症状往往是可逆的但常反复和波动。如伴有心房纤颤、严重心衰、谵妄状态及痉挛发作等提示预后较严重。
　　预防：心血管疾病预防—5 条防线：
　　1.防发病 一级预防，防患于未然；一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。一级预防的重点有3 个：干预血糖、干预血压、干预血脂。因为很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险因素并存。因此，一级预防也需要心脏、糖尿病、神经、内分泌及老年病等学科联合起来，共同综合治理控制多重危险因素。建立科学研究→院内治疗→院内急救→院前急救→社会、社区多种医学功能的集合。要特别强调医院专科医生与社区全科（通科）医生的联防。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续性。如高危的高血压病人（占20%），仅靠饮食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼；中危的高血压患者（10%），改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动锻炼；5%低危的、很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6 个月，以观后效。糖尿病合并高脂血症，两个危险因素者，必须吃药的同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者，可以通过改变生活方式、限盐6 个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危险程度是等同称等危症，切切不可忽视。
　　2.防事件 保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征ACS 和脑卒中等可能致残、致死的严重事件。
　　发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。防事件对于稳定斑块的患者，见于稳定性心绞痛，是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展；对于不稳定斑块，见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。防事件的第一是构筑一条调脂—他汀类药物的防线。他汀类药物除降脂作用外，可能具有稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75～80mg，1 次/d，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病时，第1 次阿司匹林剂量不应小于150 毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每天服用阿司匹林75 毫克，可使心肌梗死的危险降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2 倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合用阿司匹林。②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新的思路，对于不稳定性斑块（临床表现为不稳定性心绞痛）单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗（PTCA，球囊扩张支架）前后的常规用药。强化抗栓还常采用低分子肝素干预，这一治疗仅需短期应用，主要应用于不稳定性心绞痛患者及急性心肌梗死急性期。专家们强调长期使用阿司匹林与氯吡格雷是持续有效的干预，有需要进行早期介入干预的高危病人，还应联合使用静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。总之，对于临床表现为急性冠脉综合征的斑块不稳定情况，强调强化抗栓，应采用多管齐下的策略。