小儿自身免疫性溶血性贫血的病因是什么 怎么治疗呢

一、小儿自身免疫性溶血性贫血的病因

　　本病根据抗体作用于红细胞膜所需最佳温度，可分为温抗体、冷抗体二类。根据病因分类可分为原因不明性（即原发性）及继发性两大类。据文献报道，温抗体较冷抗体显著为多，而继发性自免溶贫约占60%。
　　1.特发性
　　病因不明。
　　2.继发性
　　常见病因有：①感染可由细菌，病毒，支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒，链球菌，金黄色葡萄球菌，结核，肝炎病毒，巨细胞包涵体病毒，EB病毒，疱疹病毒，流感病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，传染性单核细胞增多症，水痘，风疹及肺炎支原体（非典型肺炎），螺旋体属感染（如钩端螺旋体病）等。②免疫性疾病常见于系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，皮肌炎，特发性血小板减少性紫癜，免疫缺陷病，无丙种球蛋白血症，异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等。③恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤，霍奇金病等。④多种药物可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体（如青霉素类，头孢霉素类等）或通过免疫复合物（如奎宁，奎尼丁等）或诱导真性自身抗体（如甲基多巴，左旋多巴等）而破坏红细胞，发生溶血性贫血。

二、小儿自身免疫性溶血性贫血的临床表现

　　1.温抗体型
　　（1）急性型占70%～80%，患者多为婴幼儿，偶见于新生儿，发病年龄高峰约为3岁，以男性占多数，发病前1～2周常有急性感染病史，起病急骤，伴有发热，寒战，进行性贫血，黄疸，脾肿大，常发生血红蛋白尿，少数患者合并血小板减少，出现皮肤，黏膜出血，临床经过呈自限性，起病1～2周后溶血可自行停止，3个月内完全康复者占50%，最长不超过6个月，严重溶血者，可发生急性肾功能不全，出现少尿，无尿和氮质血症等，急性型者对肾上腺皮质激素治疗的疗效较好，预后一般良好，大多能完全恢复，但合并血小板减少者，可因出血而致死亡。
　　（2）亚急性型患者多为9岁以下小儿，以继发性者占多数，发病前1～2周常有流感或菌苗注射史，起病缓慢，主要症状为疲劳和贫血，黄疸和肝脾肿大，一般无全身性疾病存在，少数患者因合并血小板减少而有出血倾向，在病程中常反复发作，使症状加剧，病程一般约2年，有的患者经过治疗后获得痊愈，有的病情迁延，转为慢性型，合并血小板减少者可因出血而死亡，由青霉素引起者，与青霉素剂量有关，若每天用量超过120万U，则很少出现溶血，即使出现溶血，通常也较轻，停药后溶血很快消退。
　　（3）慢性型患者绝大多数为学龄儿童，以原发性者占多数，偶尔继发于系统性红斑狼疮等结缔组织病，起病缓慢，病程呈进行性或间歇发作溶血，反复感染可加重溶血，主要症状为贫血，黄疸，肝脾肿大，常伴有血红蛋白尿，这些症状常反复发作，溶血可持续数月或数年，原发性者的病程可长达10～20年；继发性者的预后视原病而定，合并感染可加重病情，血小板减少者预后大多严重，甚至出现溶血危象，常并发其他血细胞成分异常，如合并中性粒细胞或血小板减少（Even综合征），肾上腺糖皮质激素疗效不肯定，病死率在10%左右，主要见于伴有全身性疾病的病例。
　　2.冷抗体型
　　（1）冷凝集素病急性患者多为5岁以下小儿，常继发于支原体肺炎，传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染等，钩端螺旋体病和水痘也可发生，起病急骤，主要表现为肢端发绀和雷诺征，伴程度不等的贫血和黄疸，临床经过呈自限性，原发病痊愈时，本病亦随之痊愈，慢性型患者主要见于50岁以上的老年人，大多为原发性，亦可继发于红斑性狼疮和慢性淋巴结炎，病情经过缓慢，常反复发作，预后严重。
　　（2）阵发性冷性血红蛋白尿症在我国不少见，1岁以后小儿均可发病，多继发于先天性梅毒，麻疹，腮腺炎，水痘等疾病，少数为原发性，病儿受冷后发病，大多起病急骤，突然出现急性血管内溶血，表现为发热，寒战，腹痛，腰背痛，贫血和血红蛋白尿，偶伴雷诺征，大多持续数小时即缓解，缓解后；若再受冷，可复发。

三、怎么检查小儿自身免疫性溶血性贫血

　　1.温抗体型
　　（1）外周血象急性型患者常有较重贫血，慢性型和亚急性型患者的贫血大多较轻，大多数病例血红蛋白<60g/L，球形和嗜多色性红细胞多见，急性型的网织红细胞常>10%，慢性型者有时减少，主要原因是IgG抗体可与幼红细胞和网织红细胞结合，使骨髓中的幼红细胞和网织红细胞减少，亚急性型者多轻度增加，再障危象时网织红细胞可极度减少，白细胞总数通常升高，可出现类白血病反应，如无Even综合征时，血小板通常正常。
　　（2）红细胞渗透脆性试验发病病情进展时脆性增高，症状缓解时可正常。
　　（3）胆红素和珠蛋白测定血清间接胆红素增加，尿胆原增加，结合珠蛋白降低或消失。
　　（4）抗人球蛋白试验此试验结果阳性是诊断本病的重要依据，本试验分为直接试验和间接试验，前者是测定吸附于红细胞表面的不完全抗体，后者是测定血清中游离的不完全抗体，本病这两种试验大多呈阳性，但极少数患者（2%～4%）试验结果始终阴性。
　　（5）酶处理红细胞凝集试验将经胰蛋白酶，木瓜蛋白酶或菠萝蛋白酶处理的Rh基因型的O型红细胞分别与患者血清孵育，发生凝集反应者说明患者血清中存在抗红细胞游离抗体，温性自身溶血素（IgM）可使酶处理红细胞直接溶解。
　　（6）骨髓象骨髓红系统以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。
　　2.冷凝集病
　　（1）血象轻至中度贫血，血涂片：红细胞形态可正常。
　　（2）冷凝集素试验本病患者的血液中含有冷凝集素（绝大多数为IgM，仅极个别为IgA或IgG），在寒冷和补体参与下，冷凝集素与自身红细胞发生凝集，本试验阳性是诊断本病的重要依据，在4℃本试验滴度增高，效价可高达1∶1000以上，少数患者在2～5℃时其效价为1∶（16～256），温度接近体温时凝集现象则消失。
　　（3）直接抗人球蛋白试验阳性。
　　3.阵发性冷性血红蛋白尿症
　　（1）血象具有典型血管内溶血的血液学检查结果。
　　（2）尿反复发作者出现含铁血黄素尿。
　　（3）冷热溶血试验阳性本病患者的血清中含有自身冷溶血素（属非凝集素性IgG），是抗红细胞的自身冷抗体，当患者全身或局部处于16℃以下时，冷抗体与自身的红细胞相结合；然后加入与患者红细胞血型相配的血清或豚鼠血清（提供补体），当温度升至37℃时，即发生溶血，本试验阳性是诊断本病的重要依据。
　　（4）直接抗人球蛋白试验血红蛋白尿发作时，常呈现阳性，溶血发作间期为阴性，常规做X线胸片，B超和心电图等检查，其他根据临床需要选择。

四、怎么治疗小儿自身免疫性溶血性贫血

　　1.一般治疗
　　积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象。危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能，溶血危象者宜采取碱化尿液的措施，应用低分子右旋糖酐以防DIC发生等。
　　2.糖皮质激素
　　氢化可的松：400～600mg/d，静脉输注，3～5d后改用强的松：1mg/kg·d，口服，7～10d内病情改善，血红蛋白接近正常时，每周渐减强的松用量10～15mg，直至强的松20mg/d，定期查血红蛋白及网织红细胞计数2～3周，若稳定每周减强的松2.5mg，至5～10mg/d，或隔日应用强的松10～20mg维持治疗6个月。
　　3.免疫抑制剂
　　适用于激素治疗无效或激素维持量过高者；脾切除无效或脾切除后复发者。免疫抑制药的副作用较多，一般不宜首选。常用的有硫唑嘌呤（6-TG）、巯嘌呤（6-MP）和环磷酰胺（CTX）等，这些药物也可与激素联用，待血象恢复正常，可先将激素减量，再将免疫抑制药减量。其中以硫唑嘌呤较为常用，环磷酰胺（CTX）。如疗效满意，疗程不短于3个月；如试用4周而疗效不满意，应增加剂量或换用其他药物（如环孢素）。在治疗中应注意观察血象和防治感染。
　　4.输血
　　应慎重，因为对温抗体型者输血后可因输入补体而引起溶血反应，而且血型鉴定与交叉配血在本病患者往往有困难，这是因为红细胞表面的抗原位点被自身抗体阻断所致。溶血危象或贫血严重的患者可适量输全血或洗涤红细胞。输血速度宜缓慢，并密切观察病情，检查患者血清若发现游离血红蛋白增多，应立即停止输血。
　　5.血浆置换
　　正常人血浆置换1～1.5个血浆容积，可有效降低血清IgG水平约50%。但由于抗体持续产生和大量IgG分布在血管外，从而限制了血浆置换的疗效。
　　6.脾切除
　　应用大剂量糖皮质激素治疗后2周溶血和贫血无改善；或每日需较大剂量强的松以维持血液学的改善；或不能耐受强的松、免疫抑制剂治疗，或有禁忌证者应考虑脾切除治疗。
　　7.静脉注射丙种球蛋白
　　大剂量静脉注射丙种球蛋白：0.4～1.0g/kg，连用5d，对小部分IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效，但疗效短暂。