警惕！腹腔镜下胆囊切除并发症有哪些？

　　腹腔镜下胆囊切除术是微创外科手术中比较成熟的一种,虽然 因为其具有微创、肠粘连并发症少、对腹腔脏器干扰小、肠胃功能恢复快、住院时间短、无明显瘢痕等优点，受到越来越多患者的青睐，但与传统开腹手术相比, 存在并发症发生率却相对更高，这会给患者带来诸多不良影响。

　　因此，如何选择手术适应证,预防和及时发现术后并发症，及时进行处理和干预,是手术成功的关键，也是我们外科医生值得关注的问题。

　　一、 恶心呕吐

　　恶心呕吐大多在术后24h内出现 ,临床上发生率高达60%。其原因是麻醉药物刺激中枢、吸入麻醉药物刺激胃肠道，其次是co2人工气腹使腹内压力升高和形成高碳酸血症及有轻度酸中毒，刺激胃肠道机械感受器和化学感受器,使迷走神经兴奋性增高，兴奋催吐中枢所致。

　　术后持续氧气吸入可以加速排除腹腔内残留气体,纠正高碳酸血症,减少术后恶心、呕吐的发生率。对出现恶心、呕吐者注意保持呼吸道通畅，并注意返流误吸。一般在术后1～2d 症状消失。

　　二、胆漏和腹腔感染

　　胆漏是最常见且最严重的并发症之一，它与腹腔感染是因果关系。胆漏主要来自胆囊床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管。有报道称术后胆漏的发生率为1.7 %，常见原因多为胆囊管残端漏，为术中牵拉过紧造成胆囊解剖损伤变异，电凝烧灼过度造成热损伤，或因结扎不牢固，结扎线或胆囊管钛夹滑脱等所致。

　　胆汁性腹膜炎是其主要的表现，术后观察如有持续性腹痛，并伴有腹膜刺激症状，体温升高，白细胞计数增高，引流液呈胆汁样，即可判断为胆漏。此时因嘱患者绝对卧床休息3～5d，避免剧烈活动，保持引流管畅通，并适当给予抗感染治疗，严重者需再次手术治疗。

　　三、腹腔出血

　　腹腔出血一旦发生，75%的患者需再次开腹手术止血。常见的部位有胆囊动脉出血，calot三角出血，胆囊床或胆囊床边缘出血，胆囊周围组织粘连出血。其原因多为胆囊动脉钛夹不牢固或滑脱、电凝坏死组织脱落、凝血功能障碍等。

　　这提示我们在行腹腔镜胆囊切除术时，要根据胆囊动脉存在的个体差异，对其动脉分支、走向及胆囊管、肝总管的汇合方式与位置进行细致探查，分离出胆囊动脉及胆囊管并单独行钛夹钳闭。术后严密监测生命体征，观察患者末梢循环情况，并记录引流液色泽、流量、性质,以判断是否出现休克状态。对短时间内引流出大量鲜红血液,要紧急予以处理。

　　四、胆管损伤

　　胆管损伤发生率为0.65%～0 .70 %，主要是因为calot三角解剖模糊不清所致，多见于慢性萎缩性胆囊炎，其周围纤维结缔组织增生、水肿粘连，术中分离困难，易将胆总管夹闭而损伤;或是胆总管解剖异常，胆囊管开口过高，胆囊颈部与胆总管粘连，也可能将胆总管误认为胆囊管夹闭剪断;或因十二指肠韧带松弛，胆囊管牵拉过度而损伤;过度肥胖患者十二指肠韧带脂肪堆积，术野显露不良,操作易发生损伤。

　　如术中发现胆道损伤，应中转开腹争取一期修复。如术后证实胆道损伤,要尽快进行手术探查修复,最好在一周内。如患者全身情况差，腹腔内感染严重，可行充分引流2～3个月后再行二次手术。

　　五、胆总管残余结石

　　胆总管残余结石的发生主要是因为术前对病情估计不足，未考虑到胆总管下段结石的存在和移行的可能，以致术后余石残留。

　　术后有余石残留的发生率约为0.75%，部分患者术前胆管就已存在小结石，术后移行阻塞胆道;胆囊炎症致胆囊内压力升高或胆囊管扩张，手术操作的牵拉和挤压也会使残余结石进入胆总管。

　　术后要注意观察患者是否腹痛、发热等，如结石引起胆道梗阻合并感染时出现charcot三联征即腹痛、寒战高热、黄疸，要予以紧急处理以防病人出现感染性休克。

　　六、皮下气肿

　　皮下气肿是腹腔镜手术特有的并发症,主要原因是术中气腹压力过高,腹内持续正压,co2经腹内手术区被分离撕裂的腹膜破损区进入皮下形成气肿,多发生于胸腹部、阴囊等处,局部表现为捻发感。患者术后回病房后,应观察患者皮温及皮下有无气肿、血肿等,少量气体可自行吸收,无需处理。若为大量气体时则作抽气、吸氧等紧急处置。