炎症性肠病病理诊断要点及临床意义

　　随着我国炎症性肠病（IBD）发病率的不断增高以及对其认识的不断深入，越来越多的医师投入到对抗这一“绿色癌症”的专业工作中。但是，与肿瘤相比，IBD没有鲜明特异的形态学表现，加之我国病理医师短缺、临床与病理医师沟通多不顺畅等原因，我国IBD病理诊断工作难以满足临床需要。本文简述了IBD病理诊断要点，希望对病理医师的诊断工作有所帮助，并促进临床与病理医师的沟通和联系，共同提升诊疗水平。

　　IBD组织学形态特征

　　IBD主要包括溃疡性结肠炎（UC）及克罗恩病（CD），其组织学形态特征由手术标本总结而出，包括肉眼观大体表现和显微镜下表现，其中肉眼观大体表现具有非常重要的意义。

　　UC几乎全部累及结直肠，是以直肠为起始向近端扩展的弥漫性、连续性病变。镜下主要是黏膜的弥漫、表浅炎症，典型表现为弥漫性隐窝结构紊乱、隐窝萎缩、上皮杯状细胞减少，易见隐窝脓肿、黏膜弥漫淋巴细胞或浆细胞浸润、基底浆细胞增多，易见炎性息肉，而肌层、浆膜无明显炎症。

　　CD是可以累及全消化道的跳跃性、节段性病变。典型的肉眼观表现包括纵行溃疡、铺路石样黏膜改变、肠道狭窄、瘘管形成和肠系膜脂肪包绕肠壁。典型的镜下表现为节段性全壁性炎症、全壁淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、裂隙状溃疡、神经纤维增生以及非干酪性肉芽肿等变化。

　　需要注意的是IBD为慢性炎症性疾病，其黏膜应有慢性炎症及慢性损伤后再生的变化。基底浆细胞增多、隐窝结构紊乱或化生，都是慢性损伤的证据，只有出现这样的改变，才能考虑诊断IBD。

　　此外，前述病理学特征均非特异，肠壁慢性缺血、感染及药物损伤等原因都可能导致类似变化。

　　上述典型表现均为未治疗的活动性病变表现，疾病不同时相和治疗史都可以导致病变的非典型表现。例如静止期UC，其黏膜炎症较轻，固有膜炎细胞较少，而主要表现为隐窝结构紊乱、萎缩；治疗后的UC会出现节段性病变、直肠豁免等表现。因此，诊断时要密切结合临床病史及治疗史。

　　IBD活检表现

　　近年来，随着内镜技术的进展，内科治疗水平的提高，手术标本相对在减少，考虑IBD的活检标本越来越多。活检标本一般只能取到黏膜组织，有时会带有少量黏膜下层组IBD活检表现织，材料局限，而且特征性的肌层、浆膜侧的表现都无法见到，诊断更为困难，更需要综合病史、内镜下表现、多点活检显示的病变分布情况等信息判断。

　　相对来说，UC的表现更为特异，因其病变弥漫的特点，活检标本常显示为病变区弥漫性、慢性活动性炎，基底浆细胞增多，隐窝结构紊乱，隐窝炎、隐窝脓肿的分布均比较弥漫、一致，病变分布连续，通常有直肠受累。

　　CD的病变分布为节段性，活检标本也显示标本内不同组织块以及组织块内部的病变轻重不一，仔细寻找相对特异的非干酪性肉芽肿具有重要意义。

　　临床送检注意事项

　　因活检标本局限，要得到更为准确的结果，临床医师的送检非常重要。

　　首先需要强调的是肠镜下多点活检，包括肉眼观病变区和非病变区。临床送检注意事项活检应包括末段回肠、盲肠-升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠的区域，无论有无肉眼观病变。尤其是疑诊IBD的治疗前首次活检，一定要尽量做到标准化多点活检，这对确诊IBD及IBD分型都有重要意义。一项纳入200例患者的研究表明，相比于2处活检，多点活检可以将诊断准确率从66%提升至92%。

　　还需要注意的是送检时应提供比较完整的病史，疾病的发病时间、主要症状、内镜下表现和用药史都非常关键。

　　IBD综合判断

　　IBD常见易混疾病

　　常见的易与IBD混淆的疾病有感染、药物损伤和缺血。

　　感染多数为急性自限性结肠炎，发病时间短，没有黏膜慢性损伤，但是当感染迁延3个月以上，也会出现慢性损伤；药物损伤的表现多样，因此临床用药史非常关键；缺血的典型表现为隐窝上皮受损、固有膜内纤维素样物质沉积，临床症状以腹痛、便血为主，但慢性缺血却常可以表现为没有特征的溃疡。

　　综合判断很重要

　　虽然病理检查是最直接的诊断方法，但IBD并非肿瘤性疾病，没有特异性表现，因此病理诊断多为倾向性诊断，仍需要临床医师综合症状、体征以及各项检查结果进行综合判断。

　　除此之外，明确告知送检目的也非常重要。因为病理诊断贯穿IBD诊疗始终，对于判断疗效、提示预后、监测病情、明确并发症都意义重大。除了发病时的首次诊断，随诊过程中的内镜及活检虽然也会考虑诊断与鉴别诊断结果，但更需要对疾病活动情况进行评估，并寻找并发症的证据。送检时告知既往诊断结果以及本次随诊的目的，能使病理医师的报告更有针对性。

　　IBD随诊诊断

　　对黏膜活动性炎的评估有助于深入了解治疗效果，并预测临床复发。研究显示，相比于单独对内镜下表现的评估，持续的组织学炎症是提示临床复发更好的预后指标，因此，随诊时针对组织学炎症及活动性炎的评估，对于维持或调整治疗方案非常重要。

　　IBD患者结直肠癌的发生率高于一般人群，特别是有持续慢性炎症、全结肠炎、伴发或原发性硬化性胆管炎以及病程长的患者。因此在随诊病例时，寻找异型增生非常重要。IBD相关的异型增生诊断标准与散发的异型增生类似。但在比较重的炎症背景下，异型增生与反应性增生的鉴别非常困难，即使仔细评估，仍有“不确定的异型增生”需要通过随访和重复活检来进一步确定。

　　除异型增生外，IBD继发机会性感染较为常见，并可能是病情反复及治疗效果不理想的原因。对于随诊病例，特别是病情加重的病例，应常规、积极寻找感染等病因。比较常见的是巨细胞病毒（CMV）感染导致的CMV肠病。免疫组化及原位杂交的方法有助于在炎症背景中突出显示CMV感染的细胞，显著提高诊断率，应在随诊病情活动的病例中积极加染。