胫骨骨折的表现有哪些 胫骨骨折的手术治疗有哪些

一、胫骨骨折的手术入路有哪些

　　对于简单的骨折类型，髓内钉动力化，即近端动力交锁的同时远端行静力交锁，可以为骨折端提供良好的旋转和成角稳定性，同时在理论上还可以避免骨折断端间的压缩。

　　髓内钉在胫骨近端的手术入路有很多种，包括：

　　1. 髌旁内侧入路：为最常见的胫骨近端入路，但在治疗胫骨近端骨折时容易造成外翻畸形；

　　2. 髌旁外侧入路：这个入路有利于近侧干骺端的骨折复位，但进针点暴露困难；

　　3. 髌韧带正中入路：该入路容易显露进针点，但会损伤髌韧带或导致低位髌骨；

　　4. 半伸直位髌旁内侧或外侧入路：优点是便于保持体位、术中透视及对近端、远端骨折的复位，缺点是易于损伤股骨软骨，且在扩髓时可能导致髓内钉的前倾。

　　5. 髌上入路（经股四头肌肌腱）：该入路和半伸直位相似，但需要特殊的器械，且可能造成髌股关节面的损伤。扩髓产生的碎屑在膝关节的沉积也是一个需要考虑的问题。

二、胫骨骨折有哪些分类

　　胫骨远端骨折的分类方法繁多，而软组织损伤则通常采用 Gustilo-Anderson 分级对开放性损伤进行评估，闭合性损伤的评价则参考 Tscherne-Gotzen 分级系统。

　　Robinson 等在研究了髓内钉治疗的胫骨远端干骺端骨折时提出了一种分类方法：Ⅰ 型骨折为弯曲力导致的横行骨折；Ⅱ 型骨折为扭转力导致的胫骨螺旋形骨折同时伴有同一平面或不同平面的腓骨斜形骨折。AO/ASIF 则采用字母和数字的形式对全部骨折类型进行了描述。

　　例如胫骨远端干骺端的关节外骨折为 43-A（其中 4 代表胫骨、3 代表远侧干骺端、A 代表关节外）。根据骨折的粉碎程度，43-A1 为关节外的非粉碎性骨折，43-A2 为楔形骨折，43-A3 则为关节外粉碎性骨折。骨折线仅延伸至胫距关节面而未产生关节面的塌陷为 43-B1，其处理方式和关节外骨折（43-A）相同。

三、胫骨骨折的表现有哪些

　　胫骨远端骨折多由高能量损伤引起，并常伴有其他部位的致命性损伤。此时需根据高级创伤生命支持原则对这些损伤进行处理。

　　首先应对可能导致软组织并发症、影响骨折愈合和内固定失败的既往史进行详尽的回顾。外周血管病变、吸烟史、糖尿病及相关神经病变、嗜酒、营养不良、骨质疏松均会增加感染和骨不连的风险，进而导致内固定失败。

　　此外还需进行详尽的体格检查，以明确受伤肢体的神经血管情况。一旦发现神经血管受累，则需立即行骨折复位。仔细观察是否可能合并筋膜间室综合征，这对闭合性损伤的病例尤其重要，一旦有怀疑存在间室筋膜综合征的可能，就需急诊行四个间室的筋膜切开术。

　　早期观察皮肤血运并行急诊骨折复位可以减少转为开放性骨折和被迫行姑息性手术的可能。软组织损伤的体征包括：水肿、瘀斑、水疱以及开放性外伤。远侧干骺端骨折时软组织损伤情况往往比骨干骨折时更重。

　　据报道，胫骨远端骨折伴有开放性损伤的比例大约为 20%。胫骨内侧皮下组织菲薄，是开放性损伤最常见的部位。一旦出现开放性损伤，应立即给予抗生素、破伤风疫苗，并急诊清创冲洗。在行最终的内固定手术之前应保持下肢制动。

四、胫骨骨折的手术治疗有哪些

　　正是因为保守治疗存在如此高的并发症发生率，大多数胫骨远侧干骺端骨折都需要选择手术治疗。在急诊阶段对骨折进行初步的复位和固定以后，就可择期行骨折内固定手术。除了外固定架以外，髓内钉和钢板固定是目前最常用的内固定方式。

　　过去认为，对于开放性骨折需在伤后 6 小时内进行手术清创，但相关的临床证据并不充分。有很多研究发现，伤后 6 小时以后进行的清创手术和感染率之间并没有明显关联，但尽早应用广谱抗生素仍是早期处理的不二法则。

　　Tscherne-Gotzen 分级系统可用于指导开放性损伤的手术治疗。其中 0 级和 1 级骨折可在 24 小时内行最终的骨折内固定手术，2 级和 3 级骨折则需早期行外固定稳定骨折端，待软组织情况稳定后再择期行内固定手术。有研究认为，对于较严重的胫骨远端骨折，延至伤后 7-24 天再行内固定手术可使并发症的发生率明显降低。