如何预防碘源性甲亢 碘源性甲亢的鉴别办法

一、碘源性甲亢的病理生理

　　IIH的发病机制目前仍有争议，可能的假说包括：

　　1.在缺碘地区补碘后出现的碘甲亢，过去的解释为碘缺乏导致甲状腺合成甲状腺激素不足，TSH代偿性分泌过多；一旦补碘后，在TSH刺激下甲状腺激素分泌过多而造成甲亢。按照这种假说，甲亢应为暂时的、一过的、非持久性的。IIH病人可能为甲状腺内过量碘的自身反馈调节缺乏，甲状腺内大剂量碘不能反馈抑制进一步摄碘，使甲状腺产生过量的甲状腺激素，导致甲状腺功能亢进。

　　2.研究认为发生碘甲亢的个体，对补碘后反应性甲状腺激素合成增加，并没有发挥对甲状腺的正常负反馈作用（通过TSH），即：这些个体的某些甲状腺组织变成为有“功能自主性”（autonomy），而不受TSH调控。它的发生是在TSH长期刺激下，甲状腺细胞暴露于较高的诱变负荷（例如自由基等）以及局部其他细胞因子的作用下，刺激甲状腺细胞增生和分化，诱导甲状腺特殊基因的表达，包括碘载体、甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白、TSH受体、转录因子等。甲状腺产生多发性自主区域或单发性高功能结节，这些细胞不受TSH调节，在有充足碘原料供应时，合成和分泌过多甲状腺激素，导致IIT。有自主性结节者其甲亢的发生与否取决于结节的大小、细胞的功能状态和碘化物的供给，当碘摄入增加时，足够大的结节就引起甲状腺激素分泌增多而造成甲亢。即：结节愈大者，摄入碘愈多者，甲亢愈易发生。

　　自主性甲状腺结节的界定如下：边界明显的结节常表现为对放射性碘摄取增加；对放射性碘的摄取不依赖于TSH而具有独立性；结节以外的甲状腺组织对TSH的刺激有应答；血清TSH降低，对TRH应答迟缓。“自主性”可以发生在整个结节或结节中的某一区域（自主性区域，autonomousarea）；也可不是结节而是功能自主性滤泡群或功能自主性细胞群（clustersofautonomouscells）。

　　3.碘有可能诱发或加重甲状腺的自身免疫反应。有自身免疫性甲状腺疾病者，过量碘摄入有可能使病情加重，但其甲亢的发病机制不是碘而是自身免疫机制。

　　4.胺碘酮导致甲亢可有2种类型Ⅰ型为过量碘导致的碘甲亢，多见于已有甲状腺肿的病人；Ⅱ型为胺碘酮破坏甲状腺滤泡使甲状腺激素释放而导致的暂时性甲亢，多见于甲状腺正常的患者，他们最终会由于腺体纤维化而出现永久性甲减。

二、碘源性甲亢的鉴别诊断

　　1.甲亢合并妊娠常有以下几种情况

　　（1）甲亢患者受孕的机会极低，但病情较轻者即使未经任何治疗，偶尔仍可受孕，导致甲亢合并妊娠。

　　（2）在怀孕前患者已罹患甲亢，并正在接受抗甲状腺药物治疗，若临床症状消退、甲状腺功能已基本恢复正常，受孕的机会较高，怀孕后可导致甲亢复发或加重。

　　（3）既往有甲亢史，现已痊愈，怀孕后引发甲亢。

　　（4）既往无甲亢史，妊娠后才患甲亢。确切地说，前两种情况属于甲亢合并妊娠，后两种情况属于妊娠后甲亢，但无论是何种情况，妊娠均能加重甲亢的病情，使对疾病的诊断和治疗复杂化。

　　正常妊娠时的某些临床表现可酷似甲亢，因此常给鉴别诊断带来困难：一是正常妊娠时由于腺垂体有生理性肥大和胎盘激素分泌，可有类似甲亢的高代谢征群表现，如多汗、怕热、食欲亢进、心率增快，有时甲状腺也可稍大。妊娠4个月后，基础代谢率逐渐增高，最多时可达到+25%。二是妊娠时雌激素水平升高，血中甲状腺激素结合球蛋白（TBG）也增高，故血清中的TT3，TT4水平相应升高，因此妊娠时一般不以血清中的TT3和TT4作为诊断甲亢的标准。

　　甲亢合并妊娠的诊断标准如下：①典型的临床表现：除有高代谢征群外，当患者伴有突眼、甲状腺明显肿大，甚至伴血管杂音、体重下降、肌无力等症状时，

　　支持甲亢的诊断。②血清中的FT3,FT4升高。③超敏TSH：甲亢患者血清中的TSH受到抑制，即使合并妊娠也是如此，超敏TSH检测常低于0.1mU/L。但有的报告显示，正常妇女于孕期第8～14周偶可出现TSH轻度抑制，但不低于0.1mU/L。上述3点中，以FT3，FT4和TSH最具价值。当TSH小于0.1mU/L，伴FT3或FT4升高时，甲亢的诊断即基本成立。

三、碘源性甲亢的治疗方法

　　首选药物治疗，因为安全而有效；在不得已的情况下也可手术治疗；禁用131Ⅰ治疗。

　　药物治疗：

　　①抗甲状腺药物。硫脲类药物为首选。虽然此类药物能透过胎盘对胎儿产生不良影响，但只要合理使用仍安全而有效。目前多首选丙硫氧嘧啶（PTU），因为此药的胎盘通透性比甲巯咪唑（他巴唑）小。应尽可能采用最小的有效剂量，每天丙硫氧嘧啶（PTU）的剂量不宜大于200mg，因为怀孕3个月时胎儿的甲状腺已能接受TSH的兴奋，若有足够剂量的丙硫氧嘧啶（PTU）聚集在胎儿的甲状腺，可造成甲状腺功能不足，继而引起甲状腺肿大；前者可影响脑的发育，后者可造成难产。在病情控制方面，对伴甲亢的孕妇，不必如一般甲亢病人那样要求将心率、基础代谢率控制到正常，基本心率在100～110次/min并不会对分娩有不良影响，FT3和FT4在临界范围内即可。妊娠后期仍服用丙硫氧嘧啶（PTU）的孕妇，产后不宜哺乳，因为此类药物可经乳汁影响婴儿。

　　②关于甲状腺素。适当补充甲状腺制剂是十分必要的。但对这一问题历来意见有分歧，因为外源性甲状腺激素不易透过胎盘，所以合用甲状腺素并不能保证胎儿不发生甲状腺肿和呆小症。

　　③关于普萘洛尔。虽有报道称普萘洛尔偶可导致胎儿在宫内发育迟滞、新生儿低血糖，但一般认为每天30mg以下还是安全的。对于小剂量丙硫氧嘧啶（PTU）不能控制症状的孕妇，可适当加用普萘洛尔治疗。由于普萘洛尔可增加子宫活动、延迟宫颈扩张，故在分娩前慎用。

　　手术治疗：为了避免流产和早产，在孕期的前3个月和后3个月均不主张手术。如果必须手术，应在妊娠4～6个月进行，如需作术前碘剂准备则一般不超过10天。为避免术后甲减及其他不利影响，可加用干甲状腺素片。

　　2.新生儿甲亢患甲亢的孕妇所分娩的新生儿可罹患甲亢，其发病率约为1%。患儿在出生后1～3个月常自行缓解。近年的资料表明，新生儿患甲亢的几率与母亲体内TRAb浓度密切相关；但有极少数患儿的母亲并无甲亢史，却常有阳性家族史，此类患儿的甲亢一般不能自行缓解。

　　（1）发病机制：目前认为，新生儿甲亢是由于患Graves病的母亲的TRAb经胎盘影响胎儿所致，与TSH无关。多项资料表明，有95%以上的患儿，其母亲TRAb呈强阳性，且患儿甲亢的严重程度与母亲体内TRAb的浓度呈正比。

　　（2）临床表现：患儿出生时体重往往偏低，出生后症状即出现，表现为易激动、肤色潮红、心动过速、食欲特大但体重不增。严重的甲状腺肿大者可有气管阻塞的表现。病情极重而未经妥善治疗者。可因心律失常、心衰而死亡。患儿体内的TRAb多呈阳性，但由于这些TRAb是从母体所得，且半衰期仅16天左右，因此一般只表现为暂时的甲状腺功能亢进，于出生第1周症状最明显，持续4～12周后即自行缓解。

　　碘源性甲亢

　　（3）诊断：对正患甲亢或以往有甲亢史的孕妇，在产后需密切观察其婴儿，尤其是在出生后10天内，对TRAb特别高的孕妇，在分娩前即应警惕新生儿甲亢的发生，防止患儿因甲状腺肿而导致窒息或因心律失常而死亡。

　　（4）治疗：对症状很轻的患儿，可暂时观察，但对较重者则需用药物治疗。一般是同时用抗甲状腺药物和碘；甲硫咪唑（他巴唑）每天0.5～1.0mg/kg，分3次服用；碘/碘化钾（复方碘溶液）3次/d，每次1滴。如甲状腺肿大影响呼吸时，需作紧急气管切开，必要时可用镇静药。

　　3.儿童甲亢儿童甲亢占全部甲亢的1%～5%。3岁以下者少见，3～4岁后发病率逐渐增多，到11～16岁最多。男女比例与Graves病时的相仿，约为1∶5。儿童甲亢几乎全部为Graves病，大多有突眼症，但多为非浸润性的。其他临床表现与成人的相仿，但10岁前起病者，可有明显的生长加速和骨骼成熟加快，可能和甲状腺素促进合成的作用有关。青春期也提早出现，尤其是女孩。对儿童甲亢宜用抗甲状腺药物治疗，但停药后复发率比成人的高，疗效也较差；一般不用手术治疗，且放射性碘治疗为禁忌证。

　　4.淡漠型甲亢又称隐匿型或无力型甲亢，多见于老年，女性较多。此型患者高代谢征群、眼症、甲状腺肿均不明显，往往起病隐袭，表现为神志淡漠、反应迟钝、嗜睡乏力，消瘦明显，甚至有恶病质；皮肤干冷、起皱，可有污秽色的色素沉着；肌肉瘦弱，常有严重的近端性肌病，累及肩部和髋部的肌肉；脉率仅轻度增快或正常，甚少超过110次/min；心脏往往扩大，少数患者可合并心绞痛甚至心肌梗死，晚期房颤的发生率颇高。

　　淡漠型甲亢的发病机制不明，可能是由于甲亢长期未得到治疗，机体严重消耗所致，也可能是老年患者的交感神经对甲状腺激素不敏感，或是儿茶酚胺耗竭。实验室检查与普通型甲亢时相仿，TT3，TT4，FT3和FT4均增高，超敏TSH降低，因此只要能想到淡漠型甲亢，确诊一般不难，但此病极易漏诊和误诊，多数是被不典型的症状所干扰。由于不能及时诊断和治疗，此病较易潜进至危象。淡漠型甲亢危象也与普通型甲亢时的不同，体温、脉搏可不增加，无躁狂征象，而最终可出现木僵或昏迷状态。治疗与普通型甲亢时相似，其甲状腺功能较易控制，但此类患者由于长期消耗且年龄较大，应注重全身支持治疗，如补充维生素等。

　　5.T3型甲亢多数甲亢患者血中的T3和T4都增高，但有少数患者仅有T3增高，T4却正常，称T3型甲亢。此病由Maclagan于1957年第1次报道。对发病率的报道不一，占甲亢的3%～20%；有人认为老年患者更易发生。

　　（1）发病机制：①临床发现，如果对T3型甲亢长期不予治疗，多数患者最终可演变为普通型甲亢，即T4也升高。此现象提示，T3型甲亢可能是普通型甲亢的前驱表现，因为在甲亢早期T3比T4上升得快而早。②也有部分患者始终不演变为普通型甲亢，其机制不明，可能与甲状腺自身合成的T3过多有关。③治疗过程中出现的T3型甲亢，大多是由于药物治疗后T4下降早而快。④有人统计，在缺碘地区T3型甲亢的比例明显偏多，这可能由于合成T3需碘较T4少，且T3的生物活性大。

　　（2）临床表现：T3型甲亢常见于各类甲亢（包括毒性甲状腺腺瘤、Plummer病、Graves病，甚至甲状腺癌等）的发病早期、治程中或复发早期。临床表现与普通型者相似，可伴发眼症、甲状腺肿，但症状轻微。

四、碘源性甲亢的预后与预防

　　预后：

　　1.碘甲亢中约1/2的患者经治疗停药后可自愈。

　　2.碘缺乏地区碘甲亢患者停药治疗后一般不容易复发。

　　3.Graves病人停药后，补碘者比不补碘者更容易引起甲亢复发。

　　预防：

　　1.采用适宜的碘摄入量，理想的碘摄入量既能预防地方克汀病和地方性甲肿的发生而又不至于过高而造成IIH。WHO，UNICEF，ICCIDD根据不同人的碘营养要求以及食盐加碘后出现的IIH，建议人群碘的日摄入量如下：0～1岁50μg；2～6岁90μg；7～12岁120μg；12岁以上150μg；孕妇及哺乳期妇女200μg。建议食盐加碘的浓度以20～40mg/kg为宜，即学龄儿童的尿碘平均水平保持在100～200μg/L，这个加碘量使IIH的发病率降至最低水平（并非消失）。尿碘高于200μg/L属大于适宜量，但对某些结节性甲肿的病人IIH的发病率可能会增高；当尿碘大于300μg/L（特别是大于500μg/L）则肯定会使碘甲亢的发病率升高。

　　2.对高碘地区，经卫生主管部门组织专家论证后，报省政府批准后，停用碘盐。

　　3.应当满足特定人群对不加碘食盐的需求，即：对患有其他甲状腺疾病或其他不宜服用碘盐的病人，应该购用非碘盐，每个社区应当有出售非碘盐的商店（这在食盐加碘条例中有明确规定）。

　　4.对碘盐进行严格的日常监测，使用的盐碘浓度在15～20mg/kg，根据监测结果应调整碘盐生产时的加碘浓度，以避免碘不足或碘过多，即采取适宜的和不断调整的碘干预措施，既要满足人群对碘的需求，又可以最大限度地降低IIH的危险性。

　　5.提高对碘甲亢的认识。碘甲亢的发生与功能自主性结节有关，而“自主性”的形成是长期缺碘所造成的，在补碘后才表现出甲亢；因此碘甲亢是碘缺乏病的表现形式之一，是IDD防治中不可避免的。鉴于碘甲亢是一过性，一般于碘盐防治几年后（3～5年）逐渐下降至加碘前的水平；而碘缺乏的危害已成为全民的公共卫生问题，它影响下一代的脑发育而事关民族的素质和社会的进步，因此碘缺乏的防治仍是当前工作的重点，碘性甲亢的预防和处理也不容忽视。当对于碘甲亢特别关注时，决不应延误、放弃或停止碘盐防治计划的实施。

　　6.虽然认为在非流行地区，有甲状腺肿的患者暴露于碘后可能增加甲亢的发生。建议在此类病人使用含碘药物应小心。但这种危险可能被夸大，尽管甲状腺结节发病率很高，而且每年有数百万的造影进行，但流行病研究并未显示甲亢发病增加。因此，甲状腺肿并不是含碘药物和造影剂使用的禁忌证。