两性畸形的病因是什么 怎么诊断两性畸形

一、两性畸形的病因

　　1.46XY性腺发育不良

　　本征又称为Swyer综合征，46XY性腺发育不良是指核型为46XY的个体，性腺是发育不良的条索状性腺，不具睾丸的内分泌功能，亦可以是性腺为发育不良的双重性腺。表型呈女性或问性，具女性内生殖器官，但无女性青春发育，原发性闭经。本征发病机制不是单一的遗传缺陷，但涉及胚胎6周前原始性腺向睾丸分化中遗传诱导物质的缺陷。

　　2.46XX男性

　　本征又称为性逆转（sexrevcrsal），核型46XX，性腺是发育不良的睾丸。其睾丸似47XXY（Klinefelter综合征），生精小管发育不良和成年后小管退行性变而无生精，但间质细胞（Leydig细胞）则呈增生性改变。90%出生时为男性表型，至青春期前有正常的阴囊和阴茎。青春期时睾丸不发育（小睾丸）。青春发育延迟或不呈现男性副性征而大部分有男性乳房发育。成年期睾丸亦无生精，无生育力。无Muller管结构，血睾酮低下，血LH、FSH增高。

　　3.46XX真两性畸形

　　有双重性腺，外阴90%呈间性，但2/3都被作为男性抚养；少数呈孤立性阴蒂肥大或小阴茎者会当作女性抚养。患者与Muller管和华氏管有关的内生殖器官发育的程度取决于有功能的睾丸组织发育的程度。性腺可能为一侧卵巢，另一侧为未下降的皋丸，亦可能一侧是卵巢而一侧是卵睾。

二、两性畸形的症状

　　（一）女性假两性畸形

　　染色体核型为46，XX，生殖腺为卵巢，子宫、宫颈、阴道均存在，但外生殖器呈现男性化表现，阴蒂粗大，阴唇联合成阴囊状。雄激素过高的原因可以是先天性肾上腺皮质增生所致，也可能是非肾上腺来源，

　　先天性肾上腺皮质增生症系常染色体隐性遗传病，由于胎儿肾上腺合成皮质醇的一些酶缺陷，导致皮质醇合成障碍和雄激素合成增多。皮质醇不足，可反馈性使ACTH升高，引起肾上腺皮质网状带增生、肥大；雄激素过多引起女婴男性化，且生后随婴儿长大，男性化性征日趋明显。孕妇孕期服用具有雄激素类药物，如人工合成孕激素、达那唑或甲睾酮等均有不同程度雄激素作用，孕期服用或服药过程中受孕，可导致女胎外生殖器男性化，但程度较先天性肾上腺皮质增生轻。

　　（二）男性假两性畸形

　　即男性女性化、实际为先天性雄激素不敏感综合征，又称为睾丸女性化综合征。患者染色体核型为46，XY，生殖腺为睾丸，外生殖器为女性型，无子宫。

　　（三）真两性畸形

　　真两性畸形患者体内同时具有男、女两种性腺，但发育不全，以卵睾为多。外生殖器可呈男性型、女性型或混合型，以男性型多见，约占2/3。染色体核型以46：XX最常见，其他核型有46XX/46XY嵌合型，46，XY少见。外生殖器呈男性表现者常见隐睾及尿道下裂，外生殖器呈女性型者常伴有阴蒂肥大。青春期后乳房发育，大多有发育不全的子宫，少数可无子宫，一半以上有月经或周期性血尿。

三、两性畸形的检查

　　两性畸形的诊断过程是性别鉴定和病因鉴别诊断过程，需确定的内容和程序包括：

　　①遗传性别；

　　②性腺性别；

　　③内、外生殖器解剖结构；

　　④有无性激素合成酶缺陷；

　　⑤睾丸雄激素和垂体促性腺激素的分泌功能；

　　⑥靶组织对雄激素的敏感性等。

　　临床诊断步骤

　　1.有诊断意义的病史母亲妊娠史及妊娠前3个月药物或疾病史，家族中不明原因的围生期和新生儿死亡史、间性新生儿史或不育史。

　　2.性征检查

　　①性腺触诊：在阴囊或大阴唇内及沿睾丸下降途径上行至腹股沟外环口触诊有无性腺。有性腺触及而外生殖器对称可能为男性假两性畸形，不对称者可能为混合性性腺发育不良性真两性畸形。未能触及性腺者可能是男性伴双侧隐睾和尿道下裂，或是女性假两性畸形。②外生殖器：对有尿生殖窦并与尿道分别开口者，应明确是盲端的阴道或是真性阴道开口。男性假两性畸形阴道浅、呈盲端、无子宫颈可见；女性假两性畸形或真两性畸形有子宫颈/子宫。阴蒂肥大严重者可极似阴茎伴完全性尿道下裂，大阴唇融合和阴囊分叉也可类似，故在病因诊断上无鉴别意义。③子宫触诊：新生儿期经肛查可触及子宫，对女性假两性畸形诊断有意义。

四、两性畸形的诊断

　　1.雄激素替代治疗

　　雄激素合成障碍者选择男性性别时，若出生时有小阴茎则在18个月前作矫形手术前、后短程应用雄激素使阴茎达到同龄儿大小。一般用丙酸睾酮25mg，每3周肌注1次，共4个月，有效者治疗后阴茎比治疗前至少增长2.5cm，除引起短暂的线性生长和骨龄加速外无其他副作用。阴茎能增大者暂停替代治疗，观察至青春期，若无自发青春期发育则再次给予雄激素替代，一般用丙酸睾酮肌注，25mg（10～50mg）每周2次，至有满意第二性征后暂停或间歇应用，至成年期为解决性生活问题时再重新应用。也可应用长效制剂庚酸睾酮100～200mg.每月1次肌注。口服制剂可选用甲睾酮，开始时每天30～100mg（1～2mg/kg）。分2次服，呈现男性化作用后用半量维持，舌下含服时剂量为口服时一半。有认为口服雄激素制剂吸收不规则，并可能导致严重肝脏损害，应避免使用。此外，尚可用睾酮植埋片（75mg/片）埋植于阴囊、大腿或臂部皮下，首选阴囊部位，每6周1次，药物在局部皮肤组织内转化为DHT，血DHT水平升高，比全身应用睾酮制剂更为安全有效。

　　2.雌激素替代治疗对选择作女性的男性假两性畸形无自发青春期发育者（完全性雄激素抵抗综合征可以有较好的乳房发育）应给予雌激素替代治疗诱导女性第二性征。一般在12至14岁开始，至有满意的乳房和阴毛发育（一般需6至24个月）后改为与孕激素联合应用，宜采用连续联合疗法，即雌激素和孕激素联合连续应用。