重症肌无力的血清抗体的检测 重症肌无力的诊断

一、重症肌无力的实验室检查

　　1．甲基硫酸新斯的明试验：

　　成人肌内注射 1.0-1.5 mg，如有过量反应，可 予以肌肉注射阿托品 0.5 mg，以消除其 M 胆碱样不良反应；儿童可按0.02-0.03 mg/kg，最大用药剂量不超过 1.0 mg。注射前可参照 MG 临床绝对评分标准。选取肌无力症状最明显的肌群，记录一次肌力，注射后每 10 分钟记录一次，持续记录 60 分钟。

　　以改善最显著时的单项绝对分数，依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分 =（试验前该项记录评分-注射后每次记录评分）/试验前该项记录评分×100%，作为试验结果判定值。其中 ≤ 25% 为阴性，>25%-<60% 为可疑阳性，≥ 60% 为阳性。如检测结果为阴性，不能排除 MG的诊断。

　　2．肌电图检查：

　　低频重复神经电刺激（RNS）：指采用低频（2-5 Hz）超强重复电刺激 神经干，在相应肌肉记录复合肌肉动作电位。常规检测的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时间为 3 秒，结果判断用第 4 或 5 波与第 1 波的波幅相比较，波幅衰竭 10% 以上为阳性，称为波幅递减。服用胆碱酯酶抑制剂的 MG 患者需停药 12-18 小时后做此项检查，但需要充分考虑病情。与突触前膜病变鉴别时需要进行高频 RNS（10-20 Hz）检测，结果判断主要依据波幅递增的程度（递增 100% 以上为异常，称为波幅递增）。

　　单纤维肌电图（SFEMG）：使用特殊的单纤维针电极通过测定「颤抖」（Jitter）研究神经-肌肉传递功能，「颤抖」通常 15-35 μs；超过 55 μs 为「颤抖增宽」，一块肌肉记录 20 个「颤抖」中有 2 个或 2 个以上大于 55 μs 则为异常。检测过程中出现阻滞（block）也判定为异常。SFEMG 并非常规的检测手段，敏感性高。SFEMG 不受胆碱酯酶抑制剂影响。主要用于眼肌型 MG 或临床怀疑 MG 但 RNS 未见异常的患者。

二、重症肌无力的血清抗体的检测

　　(1) 骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体：为诊断 MG 的特异性抗体，约 50%-60% 的单纯眼肌型 MG 患者血中可检测到 AChR 抗体；约 85%-90% 的全身型MG 患者血中可检测到 AChR 抗体，结合肌无力病史，如抗体检测结果阳性则可以确立 MG 诊断。如检测结果为阴性，不能排除 MG 诊断。

　　(2) 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体：在部分 AChR 抗 体阴性的全身型 MG 患者血中可检测到抗-MuSK 抗体，其余患者可能存在抗LRP-4 抗体、以及某些神经肌肉接头未知抗原的其他抗体或因抗体水平和/或亲和力过低而无法被现有技术手段检测到。抗-MuSK 抗体阳性率，欧美国家患者较亚洲国家患者高。

　　(3) 抗横纹肌抗体：包括抗 titin 抗体、抗 RyR 抗体等。此类抗体在伴有胸腺 瘤、病情较重的晚发型 MG 或对常规治疗不敏感的 MG 患者中阳性率较高，但对 MG 诊断无直接帮助，可以作为提示和筛查胸腺瘤的标志物。抗横纹肌抗体阳性则可能提示 MG 患者伴有胸腺肿瘤。

　　4．胸腺影像学检查：约 20%-25% 左右的 MG 患者伴有胸腺肿瘤，约 80% 左 右的 MG 患者伴有胸腺异常；约 20%-25% 胸腺肿瘤患者可出现 MG 症状 [7]。纵膈CT，胸腺肿瘤检出率可达 94%，部分 MG 患者的胸腺肿瘤需行增强 CT 扫描或核磁共振检查才能被发现。

三、重症肌无力的诊断

　　（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和 易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，但是大多数的患者在休息后会有缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见。

　　（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。

　　（3）RNS 检查低频刺激波幅递减 10% 以上；SFEMG 测定的「颤抖」增宽、伴或不伴有阻滞。

　　（4）抗体：多数全身型 MG 患者血中可检测到 AChR 抗体，或在极少部分 MG 患者中可检测到抗-MuSK 抗体、抗 LRP-4 抗体。

　　在具有 MG 典型临床特征的基础上，具备药理学特征和/或神经电生理学特 征，临床上则可诊断为 MG。有条件的单位可检测患者血清抗 AChR 抗体等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。

四、重症肌无力的鉴别

　　（1）Miller-Fisher 综合征：属于 Guillain-Barré综合征变异型，表现为急性 眼外肌麻痹；共济失调和腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白-细胞分离现象，在部分病人可检测到 GQ1b 抗体。

　　（2）慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）：属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性 无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。

　　（3）眼咽型肌营养不良（OPMD）：属于进行性肌营养不良症，表现为无波动性 的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。

　　（4）眶内占位病变：眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹并 伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶 MRI、CT 或超声检查有助于诊断。

　　（5）Graves 眼病。属于自身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼 睑退缩，不伴眼睑下垂。眼眶 CT 显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗TSH 受体抗体（TRab）阳性或滴度高于界值。

　　（6）Meige 综合征。属于锥体外系疾病，表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变 小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射 A 型肉毒毒素治疗有效。