动脉粥样硬化的发病机制 动脉粥样硬化的药物治疗方法

一、动脉粥样硬化形成机制是什么

　　对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持 “内皮损伤反应学说”。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症——纤维增生性反应的结果。

　　动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期高脂血症的情况下，增高的脂蛋白中主要是氧化修饰的低密度脂蛋白(ox ldl)和胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，使内皮细胞和白细胞(单核细胞和淋巴细胞)表面特性发生变化，粘附因子表达增加。单核细胞粘附在内皮细胞上的数量增多，并从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬oxldl，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化ldl、形成过氧化物和超氧化离子，还能合成和分泌至少6种细胞因子：血小板源生长因子(platelt derived growth factor，pdgf)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，fgf)、表皮细胞生长因子样因子(egf样因子)、白细胞介素i(il-1)、单核巨噬细胞集落刺激因子(m-csf)和转化生长因子β(tgfβ)。pdgf和fgf刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和游移到内膜，也刺激新的结缔组织形成。tgfβ刺激结缔组织形成，但抑制平滑肌细胞增生。因此，平滑肌细胞增生情况取决于pdgf和tgfβ之间的平衡。pdgf中的pdgf-β蛋白不但使平滑肌细胞游移到富含巨噬细胞的脂肪条纹中，并转变为泡沫细胞，且促使脂肪条纹演变为纤维脂肪病变，再发展为纤维斑块。

　　动脉粥样硬化病变中的平滑肌细胞，pdgf基因的表达和分泌也增加，并参与促进病变的进一步发展形成恶性循环。

二、动脉粥样硬化的早期检查方法是什么

　　1.血脂检查

　　动脉粥样硬化患者多有血脂异常，包括血总胆固醇增高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、甘油三酯增高、载脂蛋白A(APOA)降低、载脂蛋白B(APOB)增高、脂蛋白(a)[LP(a)]增高。

　　2.X线检查

　　X线检查可见主动脉结向上方凸出，主动脉影增宽和扭曲，并可见钙质沉着阴影，而主动脉瘤则显示主动脉的相应部位增大，如主动脉造影则显示梭形或囊样的动脉瘤。当然，对于冠状动脉、脑动脉、肾动脉、四肢动脉粥样硬化的改变，通过动脉造影可显示管腔狭窄或动脉瘤病变，显示病变的所在部位、范围和程度。

　　3.超声血管检查

　　可判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变，而对于脑动脉、冠状动脉的病变还可以通过相关的检查来判断病变状况。如放射核素检查、超声心动图、心电图及运动负荷试验所提示的特征变化，有助于诊断冠状动脉粥样硬化。CT、MRI及脑超检查对脑动脉粥样硬化诊断提供有价值的线索。

　　4.血管内超声检查和血管镜检查

　　血管内超声检查和血管镜检查可显示血管壁病变状态及病变所在部位，有助于准确了解病变、提高诊断的准确性。

三、治疗动脉粥样硬化的药物

　　1.扩张血管药物

　　解除血管运动障碍，可用血管扩张剂。

　　2.调整血脂药物

　　血脂增高的病人，经上述饮食调节和注意进行体力活动后，仍高于正常，

　　总胆固醇>5.2mmol/L (200mg/dL)、低密度脂蛋白胆固醇>3.4mmol/L (130mg/dL)、甘油三酯>1.24mmol/L 9110mg/dL)者，可根据情况选用下列降血脂药物：

　　⑴仅降低血胆固醇的药物

　　1)胆酸螯合树脂(bile acid sequestering resin)：为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外而使血胆固醇下降。可用考来烯胺(cholestyramine)3次/d，每次4～5g;考来替泊(colestipol)3～4次/d，每次4～5g;降胆葡胺(sephadex，DEAE)3～4次/d，每次4g。易发生便秘等胃肠道反应，并影响脂溶性维生素的吸收，病人不易耐受。新制剂为微粒型，作用快而副作用少。

　　2)普罗布可(probucol)：阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，而降低血胆固醇和LDL，但也降低血HDL。2次/d，每次500mg。副作用有胃肠道反应、头痛、眩晕等。

　　3)新霉素(neomycin)：口服可增进胆盐从粪便排出，减少胆固醇的吸收，降低血胆固醇和LDL。2g/d睡前服。副作用有恶心、腹痛、腹泻，可能损害听力和肾功能。

　　⑵主要降低血胆固醇，也降低血甘油三酯的药物

　　1)他汀(statin)类：为3羟3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-GoA reductase inhibitor)能抑制胆固醇的合成，加速LDL的廓清，使血胆固醇和LDL下降，也可使血甘油三酯和VLDL下降，而HDL和载脂蛋白AⅡ增高，是一类新的制剂。可用洛伐他汀(lovastatin)20mg 1～2次/d，普伐他汀(pravastatin)20mg1～2次/d，辛伐他汀(simvastatin)10～40mg 1～2次/d，氟伐他汀(fluvastatin)20～40mg 1次/d。副作用有肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹和转氨酶增高等。

　　2)弹性酶(elastase)：为一种易溶解的弹性蛋白，能阻止胆固醇的合成和促进胆固醇转化为胆酸，从而降低血胆固醇。3次/d，每次300u。作用较弱但副作用少。

四、动脉粥样硬化的高发人群

　　1、高血压患者

　　高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤，造成血脂易在动脉壁沉积，形成脂肪斑块并造成动脉硬化狭窄。血压不控制，心肌梗塞发生率约提高2～3倍，脑中风则约4倍。

　　2、糖尿病患者

　　糖尿病人的脂肪代谢会出现问题，血液中运送脂肪的蛋白质(称做脂蛋变窄的右冠状动脉白)会产生变性，在运送过程中脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块。

　　3、吸烟者

　　香烟中的尼古丁、一氧化碳等会损伤动脉内壁，受伤的动脉内壁会卡住胆固醇，引起血小板堆积形成脂肪斑块。同时，抽烟也会引起冠状动脉收缩痉挛，减少血流量。

　　4、缺乏运动者

　　运动可以增加高密度脂蛋白，减少低密度脂蛋白，帮忙身体把多余胆固醇从胆道与肠道排出体外，避免过剩胆固醇沉积在血管内壁。此外，运动可以促进血液循环，增加血管弹性，降低血压，消耗过剩热量，使身体脂肪比重减少，肌肉比重增加，而减轻体重。因此缺乏运动的人很容易得到粥状动脉硬化。

　　5、肥胖患者

　　肥胖或体重过重的人，心脏负荷加重，血脂肪不正常的机率也较高，因而增加粥状动脉硬化风险。肥胖，易促发高血压、糖尿病、高血脂症、胰岛素阻抵抗症候群。