深圳医疗“基本法”的难言之隐

　　深圳作为我国改革开放的先驱与前沿，通过本次《条例》再行首创之风引领全国医改，然而通读《条例》全文，笔者发现深圳纵然抓住了当前医改的痛点与难点，对医改问题的根源亦有所触及，但在当前医改政策大环境下，似乎能够感觉到《条例》被某种无形的框条所压制，是犹抱琵琶半遮面，显得畏畏缩缩。

　　近日，有着国内首部地方医疗“基本法”之称的《深圳经济特区医疗条例》(下简称《条例》)颁布并将于2017年1月1日实施。《条例》中诸多亮点，如为社会办医抛出实惠政策、用医师注册“备案制”促进多点执业、严惩医生违规收受“第三方报酬”等得到了社会、业界的一片欢呼。同时，对于《条例》中通过允许大医院“限号”、强调社区“首诊”以推行“分级诊疗”制度则褒贬不一，有人认为这是首次通过地方法规形式将国家卫计委的医改精神贯彻其中，看病难、贵的问题有望得到解决;也有人认为行政强推违背了正常规律，“强扭的瓜甜不了”、“牛不喝水强按头”，患者未必能得到实质性好处，甚至会被推向深渊。深圳作为我国改革开放的先驱与前沿，通过本次《条例》再行首创之风引领全国医改，然而通读《条例》全文，笔者发现深圳纵然抓住了当前医改的痛点与难点，对医改问题的根源亦有所触及，但在当前医改政策大环境下，似乎能够感觉到《条例》被某种无形的框条所压制，是犹抱琵琶半遮面，显得畏畏缩缩。

　　一、支持社会办医、推行医师“备案制”只是垮了一小步，效果有限，根本在于需要营造公平的竞争环境并让医生自由执业

　　长期以来，公立医院在医疗市场中占据着绝对垄断地位，各种带有防御、抵制性质的“玻璃门”、“弹簧门”、“旋转门”阻碍了社会办医，让“鼓励社会资本办医”成为躺在医改文件里的“睡美人”，而《条例》中明确提出“医疗机构不分所有制形式、经营性质，在医疗服务准入、医保定点、职称评定、等级评审、科研、教学和学科建设等方面享受平等对待”、规定“非公立医疗机构基本医疗服务业务量达到其年度业务总量的一半以上的，其用电、用水、用气与公立医疗机构同价”，这些只是有利于提高社会资本投资的积极性以及在后期品牌建设、人才吸引、运营成本上与公立医院“对标”的基本优惠政策，但解决不了政府投入错配和公立医院垄断的体制性问题。

　　当前，出现公立医院医疗资源的垄断的根本原因在于有关部门管办不分成为公立医疗机构的“总院长”，医疗服务资源由行政配置而不是由市场配置。一方面，试想“总院长”对待“亲儿子”和“干儿子”比起来，孰轻孰重?何况社会办医不但很难真被视作“干儿子”，还可能成为“亲儿子”的直接竞争对手，以前一个人吃的蛋糕现在要分着吃，“总院长”会视而不理吗?“总院长”又会孰轻孰重呢?答案显而易见。另一方面，医改8年来，政府逐年加大对各级公立医疗机构的投入，这让社会办医在起跑线上就落后一大截。但更为严重的是，政府8年砸下6万亿，而患者个人支出绝对值却逐年上升，老百姓看病更贵了，巨大的投入如同被黑洞所侵蚀，已退休的前卫生部副部长黄洁夫曾公开表示，政府的真金白银被虚高的药价、过度医疗吞噬、浪费了。而同时，医院“蓬勃”发展、医生日赚“斗金”的现状与之形成鲜明对比，中国社科院朱恒鹏教授在回答媒体“钱哪里去了”的提问时表示，现在医院的楼房是越盖越高，医生的车子是越开越豪华。政府对医改的投入机制显然出现了问题，有人认为政府不能再继续直接投入公立医院了，这是一个无底洞，要发挥医保机制，让老百姓用脚投票。

　　因此，要让社会办医落地，根本在于解决管办不分的管理体制，转变政府投入机制，防止“投入黑洞”的进一步发生，政府营造公平的竞争环境，从根本上改善社会办医的生存环境，让老百姓用脚投票。

　　下面接着说“多点执业”的问题。此次《条例》，从法律层面让医师多点执业合法化，明确已在深圳注册的医师，只需要在市医师协会备案，就可以在多个医疗机构执业;市外医师来深圳执业也无须变更执业注册，只要办理备案手续便可在深圳医疗机构执业。”

　　医生作为医疗服务中最为重要的人力资源，在僵化的事业编制体制中，既不能正常的流动亦不能通过劳动获得符合其市场价值的报酬(其工资需要与公务员“对标”)，从而损失了其工作的效率和积极性。此次《条例》虽然让医生多点执业找了法律依据，但也只是给了医生与注册医院谈判的一些底气罢了，并不能从根本上解决医院与医生之间的体制性矛盾。医生依然是“单位人”的编制身份，试想公立医院的院长们打心里会让自己的医生“脚踏几条船”、“吃着碗里想着锅里”吗?何况“多角关系”的责任还不好处理，毕竟医生的编制还在自己的医院里，“多点执业”让医生里外不是人。其二，“多点执业”只是唐僧把控制孙悟空的紧箍咒松开了一点点，而解放医生、让医生成为“社会人”的“自由执业”才能让医生资源发挥真正作用,医生自由执业是世界通行的办法，深圳作为全国改革的前沿，为什么不能在这一重要而关键的改革上做出真正的突破呢?

　　从国外经验上来看，即便是在公立占主导地位的英国nhs体制下，其90%的基层医疗服务是由自由执业的医生开办的私人诊所承担的，而如此庞大的医疗体量也仅仅需要占政府10%的医疗支出来对其购买服务。

　　因此，即便是有了法律可循，通过医师“备案制”的多点执业来解决医疗资源分布不均的问题是杯水车薪，效果有限，更不提鼓励医生下基层了。根本的办法还是要让医生自由执业，医生自由执业是解放医生的唯一办法，政府需为医生自由执业创造条件，让市场来决定一个医生的价值。

　　二、强推“分级诊疗”恐怕事与愿违

　　当前，在行政配置资源下的医院等级制度，决定了医疗机构的级别越高，硬件和软件的配置就越高，医生的待遇和技术也越高;反之，医疗机构的级别越低，医生的水平和待遇也越低，这种等级制度的设计，必然导致“医生、病人奔三甲”的奇特现象。再加上“大锅饭”体制，使得基层医疗机构不可能有真正能看病的医生，愿意呆在基层的，绝大部分不过是一些空有文凭与资质的庸医和一些吃闲饭的七大姑、八大姨。没有“真正的医生”，基层医疗服务体系被彻底摧毁，病人全部被赶到大医院，而看病又难又贵正是在这些大医院。

　　本次《条例》中，试图通过允许大医院“限号”、强制社区“首诊”等举措推行“分级诊疗”制度。

　　但从国外经验来看，分级诊疗不是一项制度，而是医疗服务体系的一种良性状态，而这个状态形成的基础在于放开医生“自由执业”。中国医保研究会副会长熊先军在其文章中认为，无论是英国还是德国，都没有专门的法律将分级诊疗作为一个制度，而英、德之所以有分级诊疗的结果，其基础是有开放、竞争的医师自由执业和以私立诊所为主的门诊医疗机构，医疗机构的功能分级以及患者的就医取向，都是长期自然形成的结果。

　　病人是跟着医生走的，要形成分级诊疗状态，前提是有一个医生资源合理配置的状态，而这个状态形成的基础在于放开医生“自由执业”，并给予医生开办诊所的政策支持。如果没有医生“自由执业”，没有开放竞争的以社会办非营利性医疗机构为主体的医疗服务体系，在政府垄断的公立医疗体系和医生“单位人”制度下，分级诊疗不可能实现。

　　在计划经济体制下，“分级诊疗”之所以可以实现，是由于对医疗资源配置的高度管制，同时也导致了医药资源极度缺乏下的不公平配置和不公平享受。而在市场经济的今天，对医生自由流动的限制与社会办医恶劣的生存环境成为了“分级诊疗”状态无法实现的主因，而市场经济体制下的分级诊疗状态，必须通过市场化的管理制度来形成，那就是让医生“自由执业”，让市场来配置资源，让市场来决定价值，走计划经济的回头路显然是行不通的。

　　而另一个认为强推“分级诊疗”事与愿违的理由在于，新医改以来继续坚持并进一步强化了行政管制：强制基层医生用药范围、强制实行收支两条线、强制基本药物招标、强制零差率等等。原意大概是好的，破除医院、医生的逐利机制，让医生“旱涝保收”。在实际执行过程中，这些政策却动摇了医生提供医疗服务的积极性。“逐利”是人的本性，是发展市场经济的常识，正因为“逐利”才让我们有了充足且物美价廉的商品和服务。不允许“逐利”违背了人性、违背了客观规律，在以不能“逐利”为前提出台的政策之下强推“分级诊疗”，其结果必定是医生没有积极性下基层，最终造成的灾难将由患者来承担。

　　当前有一种认识，说“小病进社区、大病进医院”，这是一个非常“要命”的伪命题。何为“小病”?何为“大病”?极其普通或不明显、不典型的症状的“小病”也可能是“大病”，误诊或错诊所带来的结果是难以估量的，这就决定了“首诊”医生必须是有经验且高水平的大夫，他们才最有资格作为基层医疗的“守门人”，而绝不会是那些吃闲饭的七姑八姨和那些新上岗的全科医院，从国外经验来看，“守门人”的职能都是由医生个人诊所来承担，医生依靠医术建立个人品牌，医生口碑决定患者的就以取向，政府通过购买医疗服务来响应患者的健康权益，而这一切实现的前提依然是解放医生，让医生成为“自由执业者”。

　　三、严惩医生违规收受“第三方报酬”，为何偏要给“回扣”戴一个冒似优雅的“帽子”？严惩真能从根本上治理回扣吗？

　　当前，在进入公立医院采购目录的中标药品中90%都有药品回扣，据央视等媒体报道药品回扣平均占到中标价的40%，而对于公立医院每年少则几千万、多则数亿的药品采购额，其药品回扣数额何等惊人!医生的回扣收入平均占其个人总收入的90%!

　　在政策管制下，有关部门通过药品集中招标采购政策对药品进行医院准入定价，而药品在医院的销量取决于给医生回扣的大小，回扣空间大的销量急升，回扣空间小或者没有回扣空间的则在竞争中折败，而药企获得回扣空间的前提是通过招标定一个高价甚至是“天价”，这就需要企业对招标部门进行公关，在公关的竞争中，药企的办法是：蓄谋做大成本，公关有关部门，继而在有关部门制定的药品招标规则中获得有利地位。药品销售下的官商“勾结”成为了最具“中国特色”的风景线。

　　回扣的刺激成为了医生“大处方、滥用药”巨大的利益驱动力，而在药品集中招标的政府定价之下，医院、医生更不用为采购、处方含有巨大回扣空间的高价药而担责，其结果是药越用越贵、越开越多，患者饱受药害之苦。

　　回扣行为发展到今天，已经成为了以情感为纽带的极其隐秘的活动，严惩医生违规收受“第三方报酬”只不过是一把悬在头上的达摩克利斯之剑，其恐吓的作用远大于其能带来的实际作用。治理问题必须找到问题的根本原因才能对症施药，药品回扣的根源在于：

　　第一，医生由于受到事业编制的限制，其工资需要对标“公务员”，而不能光明正大地获得与其价值相符的薪酬;

　　第二，医院受到“公益性”、“不能逐利”等计划经济观念的“绑架”，也不能光明正大获得经济收益。同时，有关部门从政策上禁止医院获利，即不许医院进行药品加价销售实行零差率。

　　这样问题就来了，既然不允许医院和医生公开获得经济收益，那么就必然倒逼医院和医生用其他方式暗中攫利，这是一个“相互消涨”的动态过程，因为如果允许公开获利，那么谁还愿去做见不得光的事情呢?医院怎么会用100元去采购市场价为10元的药品呢?有关部门企图禁止医院获利，但结果是倒逼了更为严重的暗中攫利，零差率政策即是如此，砍掉了明面上的15%，但丝毫没有触及药品中标价中占比更大的回扣，并且医生拿回扣还无损医院利益，造成药品回扣从大医院向基层蔓延，严重泛滥。由于药品回扣行为处于暗处，不容易监管，现在又用“第三方报酬”来给回扣当遮羞布，没有监管的动力，在回扣的刺激下，大处方、滥用药愈演愈烈。

　　因此，治理药品回扣之道在于放开医生“自由执业”，让医生通过市场竞争获得与其价值相符的报酬，同时放开对药品价格的不当管制，建立让医院、医生从节约成本中获得收益的机制，提高医院降低药品采购价、医生处方合理药品(非回扣药)的动力，从而逐步减少大处方、滥用药的发生，患者将最终获益。

　　事实证明，新医改8年来，“破除以药补医”、“破除医院逐利机制”、“不以盈利为目的”等认识误区让医改严重倒退。在市场经济的大环境下，贵与难不易并存，“又贵又难”必定是政策出了问题。深圳医疗“基本法”只是在一些举措上进步了一点点，如果在思想认识上依然没有改变，依然畏畏缩缩“犹抱琵琶半遮面”的话，那么离医改的成功还有很远很远，甚至会背离。