如何诊断急进性肾小球肾炎 怎么用药治疗_

一、急进性肾小球肾炎的病理病因

　　本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史（结核感染史），在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。其多种病因分类如下：

　　1.原发性肾小球疾病

　　2.特发性新月体肾小球肾炎（本病）

　　（1）第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型（不伴肺出血）。

　　（2）第Ⅱ型：免疫复合物型。

　　（3）第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型（其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎）。

　　3.膜增殖性肾炎

　　（1）膜性肾病。

　　（2）IgA肾病。

　　（3）继发性肾小球疾病。

　　4.Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）

　　5.感染后肾炎

　　（1）链球菌感染后肾炎。

　　（2）心内膜炎后肾炎。

　　（3）败血症及其他感染后肾炎。

　　6.继发于其他系统疾病

　　（1）紫癜性肾炎。

　　（2）狼疮性肾炎。

　　（3）多发性大动脉炎。

　　（4）Wegener肉芽肿。

　　（5）硬皮病。

　　（6）冷球蛋白血症。

　　（7）其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎（抗基底膜抗体型）的病因，其中以各种烃化物的污染与本病发生关系密切。应用青霉胺-D后可发生本病，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关。降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告。免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2、MT3及BfF频率增高。

二、急进性肾小球肾炎的疾病诊断

　　1.非肾小球损害引起的急性少尿或无尿性尿毒症

　　（1）急性肾小管坏死：本病有以下特点：①常有明确的发病原因，如中毒因素（药物、鱼胆中毒等）、休克、挤压伤、异型输血等；②病变主要在肾小管，故尿少而且尿比重低于1.010，肾小管回吸收钠功能受损，尿钠常超过20～30mEq/L。可见特征性的大量肾小管上皮细胞。

　　（2）尿路梗阻性肾衰竭（肾后性尿毒症）：常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。本病特点为：①原来尿量正常，突然骤减以至无尿者。②有肾绞痛或明显腰痛史。③超声波检查发现膀胱或肾盂积水；X线平片可有结石及肾脏增大；核素肾图有排泌段障碍。④膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。

　　（3）急性间质性肾炎：亦可以急性肾功能衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏等原因。

　　（4）肾髓质坏死（肾乳头坏死）：多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者。在少尿、无尿及尿毒症发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现（高热、腰痛、脓尿），尿沉渣可见脱落的组织片块。静脉肾盂造影有助鉴别。

　　（5）双侧肾皮质坏死：见于高年孕妇后期，尤其是合并胎盘早剥者或各种严重感染、脱水之后亦有发生。本病是由于反射性小动脉收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。

　　（6）急性肾静脉血栓：有引起血液浓缩、血小板黏性增高的病史；伴有严重的背痛、腹痛及消化道症状；超声波及肾扫描可见肾脏明显增大；肾静脉造影可以确诊。

　　（7）肾动脉栓塞：发生于老年人，有动脉硬化表现或肾动脉损伤史。

　　（8）血栓性微血管病：如溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压等。这一类疾病的临床特点是微血管病性溶血（贫血、血涂片可见破碎的头盔状红细胞）及血小板减少。病理形态改变有助确诊。

　　（9）肾动脉粥样斑块栓塞：见于老年高脂血症动脉粥样硬化病人，呈急性肾衰伴血尿、低补体血症及嗜酸性粒细胞增多。确诊要靠肾活检。

　　2.继发性急进性肾炎

　　（1）狼疮性肾炎：临床常有全身多系统损害，实验室检查有抗核抗体等多种自身抗体阳性，活动期血清IgG增高，ds-DNA增高，补体C3下降，病理可呈新月体型肾炎，严重弥漫性增生伴血管病变，有时发现白金耳样改变及苏木精小体，严重时有纤维素血栓与明显的肾小管间质炎症，免疫荧光检查呈“满堂亮”。

　　（2）紫癜性肾炎：临床有皮肤、关节、胃肠道、肾脏受累的过敏性紫癜表现，有时血清学检测可发现IgA增高；病理损害较重时呈局灶节段肾小球坏死，毛细血管腔内小血栓形成伴纤维素沉着，表现为小新月体者并不少见，严重者常伴肾小管萎缩，间质炎细胞浸润，甚至间质纤维化；免疫病理有IgA及C3颗粒样沉积。

　　（3）肺出血肾炎综合征：2/3的病人肺出血在肾炎之前，咯血伴咳嗽发热，多数病人有X线异常及贫血；肾脏损害中血尿为主要表现，严重者有肉眼血尿和红细胞管型，多数病人肾功能损害重，血清学检查抗GBM抗体阳性。

　　（4）IgA肾病：肉眼血尿发生率很高，血尿于上呼吸道感染后数小时至数天内出现，部分病人血清IgA增高，免疫病理以IgA及C3沉积为主。

　　另有少数膜性肾病，系膜毛细血管性肾炎，冷球蛋白血症，Alport综合征以及淋巴瘤、霍奇金病等引发RPGN的报道，应注意鉴别。①膜性肾病：可继发本病的报道迄今有6例。其发病机制有待深入研究。②Alport综合征：于肾移植后移植肾发生本病。可能由于Alport综合征时Ⅳ胶原α3链的基因突变，导致α3。

三、急进性肾小球肾炎的用药治疗

　　本病起病急，病程进展快、恶化迅速，病死率极高。原则为尽早诊断，充分治疗，和进行针对性的联合治疗。要区别对待急性和慢性肾小球损伤。大量新月体形成和纤维素样坏死，提示病变处于活动期，应予积极治疗，纤维性新月体和肾间质纤维化，提示病变进入慢性期，应注意保护肾功能；伴有全身症状的应选用环磷酰胺和甲泼尼龙（甲基强的松龙）尽快控制症状。

　　1.急性期治疗

　　急性期治疗关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施，能有效控制疾病进展，降低病死率。据报告，急进性肾炎339例应用免疫炎症强化抑制剂治疗前73%死亡或肾脏死亡（依赖透析而存活）。而治疗后5年存活率（不依赖透析）达60%～80%，其中一组42例中32例（76%）治疗后有改善，因此提示现代治疗措施有效。具体治疗方法如下：

　　（1）冲击疗法：

　　①皮质激素与免疫抑制药：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼尼龙1g或（15～30mg/kg）溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h内静脉滴注，1次/d，3次为一疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程，治疗期间及治疗后以泼尼松（强的松）1～2mg/（kg·d）隔天顿服维持治疗。此疗法应用于血肌酐低于707μmol/L（8mg/dl）时，否则过晚会影响疗效。甲泼尼龙冲击治疗比单纯口服泼尼松（强的松）及细胞毒类药疗效明显，尤其对Ⅱ型及Ⅲ型疗效更好，其中70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能两年以上，但对Ⅰ型疗效不明显。联合使用环磷酰胺（CTX）大剂量冲击疗法可使疗效增强，肾功能好转，尿蛋白减少和细胞新月体数量减少。环磷酰胺（CTX）用量0.5～1g/m2体表面积，每月1次，共6～12次。甲泼尼龙500～1000mg/d，共3天，其后口服泼尼松（强的松）60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d，再逐渐撤下。

　　②血浆置换疗法：本疗法是通过放出病人大量抗凝全血后，用离心分离或大孔径纤维膜超滤，分离出其中的血浆与血球，并将血浆去除，每次2～4L，每天或隔天一次，然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品。本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质，增强网状内皮系统吞噬功能，改善机体内环境稳定性，有利于病情恢复。血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好，特别是Ⅰ型疾病早期，在未发展到少尿性肾功能衰竭，血肌酐＜530μmol/L（6mg/dl）之前开始治疗，可使循环中抗体于1～2周内消失，大部分病情可获好转。应用此疗法时，须同时应用类固醇激素及细胞毒药物，以防止病情复发。

四、急进性肾小球肾炎的症状体征和预防护理

　　症状体征

　　本病为一少见疾病，约占肾活检病例2%。好发年龄有青年及中老年两个高峰，如儿童发生RPGN，多为链球菌感染后肾炎。患者发病前常有上呼吸道感染症状，部分患者有有机溶剂接触史、心肌梗死或肿瘤病史。本病好发于春、夏两季，多数病例发病隐袭，起病急骤，临床表现为急进型肾炎综合征，部分患者呈肾病综合征的表现，如水肿、少尿、血尿、无尿、蛋白尿、高血压等，并迅速进展为尿毒症；发展速度最快数小时，一般数周至数月。患者全身症状严重，如疲乏无力、精神萎靡、体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹等。继发于其他全身疾病如系统性红斑狼疮等，可有其原发病的表现。

　　预防护理

　　1.注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主，注意补充维生素。避免应用损害肾脏的药物。

　　2.在药物治疗期间，每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝、肾功能，生长发育情况，以指导疗程的完成。

　　3.活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，评价肾组织病理改变情况，观察是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施。

　　总之，注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素（如低蛋白血症、脱水、低血压等）以及预防感染，都是预防中不可忽视的重要环节。