急进性肾小球肾炎是怎么回事 急进性肾小球肾炎如何检查

一、急进性肾小球肾炎疾病病因

　　一、发病原因

　　本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。

　　二、发病机制

　　急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其发病机制各不相同。

　　1.抗肾小球基底膜(GBM)抗体的沉积(Ⅰ型)

　　约30%以上的RPGN患者GBM有线性免疫球蛋白沉积，主要成分为IgG，偶为IgA，常伴C3。有人观察到C3可呈颗粒状沉积，并伴电镜下电子致密物沉积。循环抗GBM抗体阳性。

　　动物实验研究证明，注射抗GBM成分的抗体，可引起实验动物肾小球(GBM)上IgG呈线条状沉积，并导致严重的病理过程，快速发生RPGN。本病的抗原是GBM成分，GBM抗原与肾小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗体同样可引起肾间质损伤和肺出血(Goodpasture综合征)。

　　2.肾小球免疫复合物的沉积(Ⅱ型)

　　本病患者约30%血清免疫复合物可呈阳性，免疫检查可见肾小球毛细血管襻和系膜区颗粒样免疫球蛋白沉积，其主要成分为IgG、IgM，偶有IgA和C3。本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫物和(或)原位免疫复合物有关。

二、急进性肾小球肾炎都有哪些症状

　　一、症状

　　抗GBM抗体介导的 新月体性肾炎一般急剧起病 ，也可隐匿起病，患者肾功能迅速恶化，数周内或数月内达到尿毒症水平，部分患者发病后也可出现肺出血而诊为Goodpasture综合征。

　　免疫复合物型新月体肾炎可同时具有基础肾脏病各自的特点，如IgA肾病、狼疮性肾炎和过敏性紫癜肾炎等。

　　寡免疫复合物型新月体肾炎患者的肾脏受累表现为全身多系统受累的一部分，肾外受累部位包括肺、上呼吸道、鼻窦、耳、眼、胃肠道及皮肤等。

　　二、诊断

　　对呈急性肾炎综合征表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，并及时进行肾活检。RPGN的诊断包括两大方面：

　　①组织病理学诊断;

　　②病因诊断。新月体肾炎的病理诊断标准必须强调两点：

　　①新出现的新月体为闭塞肾小球囊腔50%以上的大新月体， 不包括小型或部分性新月体;

　　②伴有大新月体的肾小球数必须超过或等于全部肾小球数的50%。RPGN是一组临床表现和病理改变相似，但病因各异的临床综合征，因此在诊断RPGN时应作出病因诊断。详细询问病史，积极寻找多系统疾病的肾外表现和体征，并进行有关检查(如抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANCA、ASO等)。只有确定了病因、免疫类型、疾病的发展阶段、活动性后，方可选择合理治疗，权衡治疗的利弊与风险，并作出预后评价。

三、急进性肾小球肾炎应该做哪些检查

　　1. 实验室检查：

　　尿液分析 常见肉眼血尿、大量蛋白尿、白细胞尿及管型尿，尿比重及渗透压降低。血常规 多有严重贫血，白细胞及血小板可正常或增高。肾功能不全 表现为血尿素氮、肌酐浓度进行性升高，肌酐清除率明显降低，酚红排泄实验明显减少。免疫球蛋白多增高，表现为γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正常或降低，降低主要见于狼疮性肾炎、急性链球菌感染后肾炎的病人。血中抗肾小球基底膜抗体 阳性主要见于Goodpasture综合征，还可通过ELISA定量检测抗肾小球基底膜抗体的浓度。一般补体C3正常，降低者见于链球菌感染后肾炎，狼疮肾炎及膜性增生性肾炎。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA) 阳性见于ANCA阳性的RPGN。ANCA可分为C-ANCA及p-ANCA，前者阳性主要见于韦格肉芽肿，后者阳性主要见于显微镜下结节性多动脉炎即所谓特发性RPGN。

　　2.影像学检查

　　核素肾图显示肾脏灌注和滤过减少;数字减影血管造影(DSA)可发现无功能的皮质区域。腹部平片检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮质与髓质交界不清。静脉肾盂造影(IVP)显示不良，但肾动脉造影血管内径正常，血流量不减少，甚至在系统性血管炎也是如此。肾脏超声检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清。

　　肾脏病理：

　　急进性肾小球肾炎的病理及活检检查

　　正常肾小球囊壁层上皮细胞是单层细胞，在病理情况下，壁层上皮细胞增生使细胞增多(多于三层)形成新月体。急进性肾小球肾炎的病理特征是广泛新月体形成。急进性肾炎的新月体体积大，常累及肾小球囊腔的50%以上，而且比较广泛，通常50%以上的肾小球有新月体。新月体形成是肾小球毛细血管襻严重损害的结果，故在与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常可见有襻坏死。不同亚型急进性肾炎的新月体略有不同。抗基底膜肾小球肾炎的新月体比较一致，在疾病的比较早期阶段，所有新月体均为细胞性新月体;在稍晚的阶段，细胞性新月体转化为细胞纤维性新月体。本病进展相当快，起病4周后肾活检即可见到纤维性新月体和肾小球硬化。

四、急进性肾小球肾炎的治疗方法

　　1.急性期治疗

　　急性期治疗关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施，能有效控制疾病进展，降低病死率。据报告，急进性肾炎339例应用免疫炎症强化抑制剂治疗前73%死亡或肾脏死亡(依赖透析而存活)。而治疗后5年存活率(不依赖透析)达60%～80%，其中一组42例中32例(76%)治疗后有改善，因此提示现代治疗措施有效。具体治疗方法如下：

　　①皮质激素与免疫抑制药：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼尼龙1g或(15～30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h内静脉滴注，1次/d，3次为一疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程，治疗期间及治疗后以泼尼松(强的松)1mg/(kg?d)顿服维持治疗。70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能两年以上，但对Ⅰ型疗效不明显。联合使用环磷酰胺(CTX)大剂量冲击疗法可使疗效增强，肾功能好转，尿蛋白减少和细胞新月体数量减少。环磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2体表面积，每月1次，共6～12次。

　　②血浆置换疗法：本疗法是通过放出病人大量抗凝全血后，用离心分离或大孔径纤维膜超滤，分离出其中的血浆与血球，并将血浆去除，每次2～4L，每天或隔天一次，然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品。本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质，增强网状内皮系统吞噬功能，改善机体内环境稳定性，有利于病情恢复。血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好，特别是Ⅰ型疾病早期，在未发展到少尿性肾功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开始治疗，可使循环中抗体于1～2周内消失，大部分病情可获好转。应用此疗法时，须同时应用类固醇激素及细胞毒药物，以防止病情复发。常用药为泼尼松(强的松)60mg/d，环磷酰胺3mg/(kg?d)或硫唑嘌呤2mg/(kg?d)。50岁以上患者免疫抑制药应减少剂量。

　　③肾移植：移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)应注意的问题。Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。Ⅰ型病儿应监测血抗GBM抗体滴度，降至正常后再继续前述药物数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平决定停药及移植时机。

　　2.复发与加重的治疗

　　本病中Ⅰ型和Ⅲ型常有临床缓解后病情再次复发者，这种情况可在数月或数年内发生。复发后重复上述治疗仍能再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极祛除感染灶并控制感染。